申请单位填写

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│申请理由及具备条件：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　省级卫生行政部门填写

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│省级卫生厅、局（或对应上级部门）意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│卫生厅（局）（或对应上级部门）签章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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