附件6：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：

　　考核中心名称　　　　　　　　　　　　　　 考核地点　　　　　考核日期　　　　　　 页次　　/

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│　　序　　│姓　│性│　 身份证号　 │学│　 工作单位　 │　　 方法　　 │考│有效期│备　 注 │　│
│　　号　　│ 名 │别│　　　　　　　│　│　　　　　　　│　　 等级　　 │核│　至　│　　　　│　│
│　　　　　│　　│　│　　　　　　　│历│　　　　　　　│　　　　　　　│结│　　　│　　　　│　│
│　　　　　│　　│　│　　　　　　　│　│　　　　　　　│　　　　　　　│果│　　　│　　　　│　│
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│　　考核中心意见　　　　　　│鉴委会意见（签字、盖章）　　　　　│国务院核安全监管部门核准意见（签│
│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│字、盖章）　　　　　　　　　　　│
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│　　负责人签字：　　　　　　│负责人签字：　　　　　　　　　　　│负责人签字：　　　　　　　　　　│
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│　　日期：　　　　　　　　　│日期：　　　　　　　　　　　　　　│日期：　　　　　　　　　　　　　│
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