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│本│　　任务来源　　│　　　　　　　　　　　│　　　检验类别　　　│　　　　　　　　　│
│栏├──┬─────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│由│ 样 │ 产品名称 │　　　　　　　　　　　│　　　样品编号　　　│　　　　　　　　　│
│抽│　　├─────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│检│　　│ 抽样日期 │　　　　　　　　　　　│　　　抽样方法　　　│　　　　　　　　　│
│单│　　├─────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│位│ 品 │ 抽样数量 │　　　　　　　　　　　│　　　抽样基数　　　│　　　　　　　　　│
│填│　　├─────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│写│　　│ 保存要求 │常温□ 冷冻□ 冷藏□　│　　　捕获形式　　　│　　　　　　　　　│
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│　│　　│ 抽样地点 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　│抽　│ 单位名称 │　　　　　　　　　　　│　　　 电　话　　　 │　　　　　　　　　│
│　│样　├─────┼───────────┴──────────┴─────────┤
│　│单　│ 通讯地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│位　├─────┼───────────┬──────────┬─────────┤
│　│　　│ 邮政编码 │　　　　　　　　　　　│　　　 传　真　　　 │　　　　　　　　　│
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│　│被　│ 单位名称 │　　　　　　　　　　　│　　　 电 话　　　　│　　　　　　　　　│
│　│抽　├─────┼───────────┴──────────┴─────────┤
│　│样　│ 通讯地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│单　├─────┼─────────────────┬────┬─────────┤
│　│位　│ 邮政编码 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 传 真　│　　　　　　　　　│
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│被│本次抽样始终在本人陪同下完成│　　被抽样单位签署　　│本次抽样已按要求执行完毕，样│
│检│，上述记录经核实无误，承认以│　　　　　　　　　　　│品经双方人员共同封样，并做如│
│单│上各项记录的合法性。　　　　│　　　　　　　　　　　│上记录。　　　　　　　　　　│
│位│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│签│被抽检单位（盖章）：　　　　│　　　　　　　　　　　│抽样单位（盖章）：　　　　　│
│署│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　│负责人（签字）：　　　　　　│　　　　　　　　　　　│抽样人（签字）：　　　　　　│
│　│年　 月　 日　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ 年　 月　 日　　　　　　　 │
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