19. 出血时间：（1）正常 （2）延长 （3）缩短 （4）未做此项检查 （5）不详 □
20. 凝血时间：（1）正常 （2）延长 （3）缩短 （4）未做此项检查 （5）不详 □
21. 尿常规： （1）正常 （2）异常 （3）未做此项检查 □
22. 肝功能： （1）正常 （2）异常 （3）未做此项检查 □
四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）
项目
| 标本采集时间
| 检测时间
| 检测方法
| 检测结果
|
基孔肯雅抗体
| IgG
| | | | |
IgM
| | | | |
基孔肯雅病毒分离
| | | | |
基孔肯雅病毒核酸
| | | | |
五、病例分类
1. 是否首例：（1）是 （2）否 □
2. 病例类别：（1）输入病例 （2）本地病例 （3）感染地不明病例 □
3. 诊断分类：（1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室诊断病例 □
六、既往史
1. 过去身体是否健康： （1）是 （2）否 □
如否，则曾患或现患有的其他基础疾病为：
2. 既往是否患过登革热或基孔肯雅热：（1）是 （2）否 □
七、暴露史和旅行史
