被监督单位陪同人（签字）： 卫生监督人员（签字）：_____ 、____
______年____月___日 ______年___月____日
填表说明
1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。
2.※为关键项，不合格不予评定等级。
3.标化分﹦100×实得分/应得分，应得分＝128-合理缺项总分。
4.核定等级：依照标化分为进行评级，具体标准如下：
（1）标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；
（2）标化分为70-89分者，评为良好，核定为B级；
（3）标化分为60-69分者，评为合格，核定为C级；
（4）标化分低于60分者，不予评定等级。
5.评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。
附表3
沐浴场所卫生监督量化分级评分表
总得分： 标化分： 核定等级：
单位名称
| 负责人
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地址
| 联系电话
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卫生许可证编号
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项目
| 评查内容
| 分值
| 评分标准
| 得分
| 备注
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卫生管理
| 1.卫生许可证
| ※
| 无有效卫生许可证；不予评定等级。
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2.亮证经营
| 2
| 卫生许可证未悬挂在大厅、入口等醒目处；扣2分。
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3.卫生信誉度等级公示
| 2
| 公共场所卫生信誉度等级标识未悬挂在大厅、入口等醒目处；扣2分。
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4.卫生管理制度
| 4
| 卫生管理制度不齐全；扣2分。
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卫生管理制度未置于相应岗位的墙上；扣2分。
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5.自查记录
| 4
| 无自查记录；扣4分。
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每月至少自查一次；缺 次，缺一次扣2分，扣完为止。
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6.卫生管理及人员
| 6
| 无健全的卫生管理体系；扣3分。
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未配备专职或兼职的卫生管理人员；扣3分。
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7.体检培训
| 6
| 直接为顾客服务从业人员应具备有效体检、培训证明； 缺___人，缺一人扣2分，扣完为止。
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8.个人卫生
| 4
| 从业人员个人卫生差（留长指甲、涂指甲油及佩带饰物）；扣2分。
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从业人员操作时未穿戴洁净工作服；扣2分。
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9.检测报告
| 6
| 无有效公共场所卫生检测评价报告；扣6分。
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10.禁浴标志
| 4
| 无禁止患性病和各种传染性皮肤病顾客就浴的明显标志；扣4分。
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标志未张贴在入口醒目处；扣2分。
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功能间卫生要求
| 11.更衣柜清洁
| 4
| 更衣柜不清洁；扣4分。
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更衣柜未每日清洁；扣2分。
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无更衣柜清洁记录；扣2分。
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12.浴室地面
| 2
| 浴室地面无坡度；扣2分。
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浴室地面有污垢、积水；扣1分。
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13.浴池的清洗、消毒
| ※
| 未设置浴池的清洗、消毒设施；不予评定等级。
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清洗、消毒设施能未正常使用；不予评定等级。
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14.浴池的清洗、消毒程序
| 4
| 消毒程序不正确；扣4分。
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15.池水循环净化、消毒
| 6
| 无浴池水循环净化、消毒装置；扣6分。
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营业期间未定期补充新水；扣3分。
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16.棉织品
| 4
| 客用棉织品有污迹、毛发；扣4分。
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17.从业人员手清洗、消毒（为顾客进行面部、修脚、擦背操作前）
| 4
| 未配备专用手消毒盆；扣4分。
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操作时未配置消毒液；扣2分。
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18.公共卫生间
| 4
| 未设流动水洗手设施；扣1分。
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公共卫生间内有积水；扣1分。
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公共卫生间内有积粪；扣1分。
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沐浴区内卫生间地面水逆流入浴室；扣1分。
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19.专用消毒间
| ※
| 未设立专用消毒间；不予评定等级。
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消毒间未正常使用；不予评定等级。
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消毒间面积与接待能力不相适应；不予评定等级。
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20.消毒药物配比容器
| 4
| 无消毒药物配比容器；扣2分。
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无有效卫生许可批件；扣2分。
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公共用品卫生要求
| 21.消毒设施
（化学.物理消毒可二选一）
| 6
| 未配备消毒所需的专用水池；扣3分。
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未配备高温消毒设备；扣3分。
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22.客用饮具
| 4
| 客用饮具有污迹、茶渍；扣2分。
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未在保洁柜内存放备用；扣2分。
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23.非一次性拖鞋消毒
| 4
| 无非一次性拖鞋专用清洗消毒池（桶）；扣2分。
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无上下水设施；扣2分。
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24.拖鞋卫生（含一次性拖鞋）
| 4
| 客用拖鞋有污迹；扣2分。
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未在保洁容器内存放备用；扣2分。
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25.修脚工具消毒
| 6
| 无专用的修脚工具消毒设施；扣6分。
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消毒设施能未正常使用；扣6分。
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26.消毒程序
| 6
| 消毒程序不正确；扣6分。
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清洗、消毒设施标识不清楚；扣3分。
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27.自洗棉织品消毒
| ※
| 自洗棉织品（毛巾、浴巾、浴衣裤等）的，未配备消毒设施；不予评定等级。
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消毒设施未正常使用；不予评定等级。
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设施消毒能力与棉织品使用量不相适应；不予评定等级。
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28.棉织品送洗消毒
| 4
| 不能提供棉织品送洗记录；扣4分。
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29.棉织品
| 4
| 未配备棉制品的专用密闭保洁柜；扣4分。
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未配备撤换脏棉织品专用存放容器；扣2分。
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脏棉织品专用存放容器无明显标识；扣2分。
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30.一客一换
| 4
| 客用物品未一客一换；扣4分。
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客用物品更换记录不齐全；扣2分。
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31.客用化妆品
| 4
| 有过期产品；扣4分。
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产品标签标注不全；缺 件，每件扣 2分， 扣完为止。
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产品有效卫生许可批件不全；缺 件，每件扣2分， 扣完为止。
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空调通风系统
| 32.机械通风设施
| 4
| 公共卫生间无独立的机械通风设施；扣2分。
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吸烟区内无独立的机械通风设施；扣2分。
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33.集中空调档案
| 4
| 无通风管道清洗资料；扣1分。
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无空气过滤、冷凝盘管、加湿器等设备清洗、消毒记录；扣1分。
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无开放式冷却塔清洗、消毒记录；扣1分。
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无空调系统竣工图；扣1分。
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34.机械通风装置
| 4
| 过滤网、过滤器、机房等有积尘；扣1分。
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冷却塔中冷却水消毒液浓度不达标；扣1分。
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开放式冷却塔未远离公众通道及设置有效隔挡设施；扣1分。
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新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口；扣1分。
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总分128 分 合理缺项项目共______分 应得分共______分
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