行业纪律处分、非保险类行政处罚记录

家庭成员及主要社会关系

关　 系

姓　 名

政治面貌

工作单位

备　 注

综合鉴定

本人

声明

　　　　　　 本人签字：　　　　　　　年　月　日

保险机构声明

　　　　　　负责人签字：　　　　　　 年　月　日

保险机构意见

负责人签字：　　　　　　 年　月　日