卫生部疾病预防控制局关于印发中央补助地方慢病项目技术方案的通知
（卫疾控慢病便函〔2009〕28号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局疾控处，新疆生产建设兵团卫生局疾控处：
为做好2008年度中央补助地方公共卫生专项资金慢病综合干预和癌症早诊早治项目，我局组织专家修订了《慢病综合干预技术方案》、编写了《营养与健康监测技术方案》和《肿瘤随访登记技术方案》。现印发给你们。请登录我部网站（网址：http：//www.moh.gov.cn）下载电子版文件，并按要求落实项目各项防控措施。
附件：1.慢病综合干预技术方案
2.营养与健康监测技术方案
3.肿瘤随访登记技术方案
二〇〇九年三月十八日
附件1
慢病综合干预技术方案
为推动各地慢病防治工作的开展，向各地提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，中央财政安排专项经费对全国慢病综合干预工作给予支持，本年度项目主要包括慢病社区综合干预、全民健康生活方式行动和慢病监测（死因）漏报调查三部分工作内容，为保证项目工作的顺利开展，制定了相关技术方案，具体内容见下：
第一部分 慢病社区综合干预
一、项目目标
（一）应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。
（二）掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。
（三）逐级开展培训，提高项目省机构和相关工作人员技术水平和服务能力。
（四）实施规范化管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例和高血压患者血压控制率等。
（五）开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压和血糖控制模式。
二、项目范围
在2007年已进入中央补助地方慢病综合干预项目的13个省市（北京、天津、辽宁、黑龙江、山东、江苏、浙江、江西、广西、四川、陕西、青海、福建）基础上增加河北、山西、内蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南、重庆、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等18个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团，共计32个项目地区。
三、项目工作内容和实施步骤
（一）2007年进入的项目省
北京、天津、辽宁、黑龙江、山东、江苏、浙江、江西、广西、四川、陕西、青海和福建等2007年进入项目的13个省（自治区、直辖市），在2008年开展信息收集和建档、人群基本管理和重点人群膳食与身体活动干预的基础上，2009年将重点针对三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）开展分类管理，将规范化管理工作做深做细，同时继续采取滚动式进入的方法，新纳入目标人群每个项目地区不少于500人。在部分地区开展糖尿病规范化管理的试点工作，成熟后推广到其它项目省。
1.继续加强社会动员和项目宣传工作
在项目地区深入开展项目宣传和社区动员工作，采取各种宣传形式让项目社区居民了解项目服务的主要内容、项目将给他们带来的益处等，让社区居民自愿参与项目；提高社区居民的健康意识；充分争取相关部门的支持和参与，营造良好的支持环境。
2.加强省级培训
承担省级培训的师资必须经过国家的统一培训，并按照要求完成规定的培训人数。
项目管理人员培训：对卫生行政部门、疾控机构、社区卫生服务机构和相关单位负责项目的管理人员，就项目技术方案和管理办法等内容进行培训。
社区医务人员培训：按照统一教材、统一讲课教案和统一日程，对参与项目实施的社区医务人员进行技术方案、软件应用、个体化行为干预技能及关键技术、高血压和糖尿病规范化管理等方面进行培训，培训合格者方可参加项目。
3.项目目标人群信息收集、建档和分类管理
定期收集所有进入管理人群的信息，建立个人电子健康档案，并及时完成基本管理工作。基本管理包括对所有进入管理的人群，利用慢病风险评估技术，根据收集的筛查信息对个人健康状况和慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反馈给参加管理的社区居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导。人群基本管理率不低于95％。
对2008年管理的人群继续按要求进行规范化管理，2009年每个项目点新纳入管理人数不少于500人。
新纳入管理的居民（重点35岁及以上），采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”（简称筛查信息表，参见附表1-1）收集一般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：
（1）询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者；
（2）体检发现体重指数（BMI）≥24kg/㎡ 或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；
（3）体检发现收缩压（SBP）≥120 mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg。
通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者（人群分类标准参见附表1-2），不同人群管理指标的要求，参见附表1-3。在完成人群基本管理基础上，三类人群规范化管理内容和要求如下：
3.1 一般人群
结合全民健康生活方式行动开展人群健康教育和健康促进工作。
随访频度至少每年1次。对已进入项目管理1年的一般人群再次收集筛查信息，进行个人健康状况和慢病危险度评估，并完成基本管理工作。一般人群1年随访率不低于80％，记录并分析居民失访原因。随访人群的基本管理率不低于95％。
3.2 慢病高危人群
（1）高危人群随访管理和行为指导
本项目管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者（参见附表1-2）：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/㎡ 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血压者（SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg）；血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l（200mg/dl） 或血甘油三酯TG升高≥2.26 mmol/L（200mg/dl））；空腹血糖受损者[6.1 mmol/L（110mg/dl）≤空腹血浆葡萄糖（FBG）＜7.0mmol/L（126mg/dl）]。
采用“慢病高危人群和患者管理信息表”（简称管理信息表，参见附表1-4）收集高危人群膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给高危个体，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。高危人群膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。
高危人群随访频度至少每半年1次。对已进入项目管理半年的慢病高危人群再次收集筛查信息和管理信息，完成基本管理工作，并提供膳食和身体活动等行为指导。高危人群半年随访率不低于80％，记录并分析高危人群失访原因。随访的高危人群基本管理率不低于95％，提供膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。
参加体重管理的人群应按照体重管理要求进行规范化管理。
（2）体重管理
对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。
体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。
社区医生通过与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。同时，根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。
经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳食能量摄入情况、身体活动方案执行情况反馈给社区医生，社区医生根据反馈的结果调整下一周膳食指导方案，同时将反馈的活动情况录入信息系统，根据“一周增加的身体活动”记录结果，与管理对象一起重新调整并制订新的活动方案。
对于患有某些疾病的管理对象，社区医生应根据其实际情况，结合患者病情提供膳食和身体活动指导，运动指导时应尤其注意，避免发生意外。
超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于60％。
3.3 慢病患者
（1）患者随访管理和行为指导
采用“慢病高危人群和患者管理信息表”（简称管理信息表，参见附表1-4）收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给患者，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例不低于80％。
高血压和糖尿病患者按照本项目管理要求进行随访，其他慢病患者应按照相关临床诊疗规范，并由社区医生结合患者病情进行随访或转诊。对已进入项目管理3个月的慢病患者应再次收集管理信息，并进行膳食、身体活动等个体化行为指导。
（2）高血压规范化管理
对明确诊断为高血压的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程参见附图1-2，具体工作内容包括：
① 高血压危险分层
对筛查出的高血压患者首先进行危险分层。参照高血压患者危险分层信息表（参见附表1-5）内容，对进入管理的高血压患者进行分级，并进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4个等级。
② 行为干预
根据《慢病管理业务信息技术规范（2008版）》要求，对高血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，重点内容包括：
膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。
戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
③ 药物治疗
根据《中国高血压防治指南（2005年修订版）》及相关临床技术规范执行。
④ 定期随访
高血压患者年度随访要求参见下表：
分组
| 年随访
次数
| 年随访频率
| 随访用表
|
低危组
| 4次/年
| 进入项目的第
3个月开始随访，
每3个月1次
| 3个月（月度表）
6个月（半年表）
9个月（月度表）
12个月（年度表）
|
中危组
| 6次/年
| 进入项目的第
2个月开始随访，
每2个月1次
| 2个月、4个月（月度表）
6个月（半年表）
8个月、10个月（月度表）
12个月（年度表）
|
高危和
很高危组
| 12次/年
| 进入项目的第
1个月开始随访，
每月1次
| 1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月（月度表）
3月、6月、9月、12月（年度表）
|
高血压随访表参见附表1-6。根据随访发现的新变化，动态调整患者的危险分层，并按照新的随访要求进行随访。
高血压患者管理率不低于80%，规范化管理率不低于60％。
（3）糖尿病规范化管理
针对空腹血糖受损、糖耐量受损和糖尿病患者进行规范化管理。糖尿病患者管理率不低于80%，规范化管理率不低于60％。
糖尿病社区规范化管理方案另发。
3.4 高危人群和患者管理效果评估
对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，半年后对其管理效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。
评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。
评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。
（二）2008年进入的项目省
2008年新进入的项目省，包括河北、山西、内蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南、重庆、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等18个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团。按照下列内容和实施步骤稳步开展项目工作。
1. 项目地区的确定
各省确定的项目地区应符合以下基本条件：
（1）项目所在地市、区/县卫生行政部门支持；
（2）项目所在地市、区/县政府及有关行政部门支持；
（3）项目所在社区的街道办事处及相关单位等支持；
（4）项目所在地市疾控中心和相关医疗机构等支持；
（5）项目所在区/县疾控中心有一定技术力量和慢病工作基础；
（6）项目所在社区卫生服务中心有一定技术力量和慢病工作基础；
（7）项目所在区/县覆盖20万左右人口，项目社区覆盖2-5 万人口。
2. 社会动员和项目宣传
项目启动之前，项目实施单位应对项目所在地区相关部门（当地政府、卫生行政部门、疾控机构、社区卫生服务机构、街道等）及其负责人做好项目动员工作，让各相关部门负责人了解项目及其在项目中的作用和职责，调动各相关部门积极参与项目。
在项目地区深入开展项目宣传和社区动员工作，采取各种宣传形式让项目社区居民了解项目服务的主要内容、项目将给他们带来的益处，让社区居民自愿参加项目；提高社区居民的健康意识，营造良好的支持性环境。
3. 加强省级培训
承担省级培训的师资必须经过国家的统一培训，并按照要求完成规定的培训人数。
项目管理人员培训：对卫生行政部门、疾控机构、社区卫生服务机构和相关单位负责项目的管理人员，就项目技术方案和管理办法等内容进行培训。
社区医务人员培训：按照统一教材、统一讲课教案和统一日程，对参与项目实施的社区医务人员进行技术方案、软件应用、个体化行为干预技能及关键技术、高血压和糖尿病规范化管理等方面进行培训，培训合格者方可参加项目。
4.项目目标人群信息收集、建档和分类管理
定期收集所有进入管理人群的信息，建立电子健康档案，并及时完成基本管理工作。基本管理包括对所有进入管理的人群，利用慢病风险评估技术，根据收集的筛查信息对个人健康状况和慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反馈给参加管理的社区居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导。人群基本管理率不低于95％。
河北、山西、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南等10省纳入项目管理人数不少于1500人；重庆、内蒙古、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等8省及新疆建设兵团纳入管理人数不少于1000人。
新纳入管理的居民（重点35岁及以上），采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”（简称筛查信息表，参见附表1-1）收集一般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：
（1）询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者；
（2）体检发现体重指数BMI≥24kg/m
2 或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；
（3）体检发现收缩压（SBP）≥120 mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg。
通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者（人群分类标准参见附表1-2），不同人群管理指标的要求，参见附表1-3。在完成人群基本管理基础上，三类人群规范化管理内容和要求如下：
4.1 一般人群
结合全民健康生活方式行动开展人群健康教育和健康促进工作。
随访频度至少每年1次。进入管理1年后再次收集筛查信息，进行个人健康状况和慢病危险度评估。
4.2 慢病高危人群
（1）高危人群随访管理和行为指导
本项目管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者（参见附表1-2）：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/m
2 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血压者（SBP：130-139mmHg 或DBP：85-89mmHg）；血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l（200mg/dl） 或血甘油三酯TG升高≥2.26 mmol/L（200mg/dl））；空腹血糖受损者[6.1 mmol/L（110mg/dl）≤空腹血浆葡萄糖（FBG）
