说明： 1．皮肤角化、皮肤色素沉着、皮肤色素脱失，符合的填1、不符合的填0。
2．诊断按《地方性砷中毒诊断标准》WS/T211进行，符合的项目填1，不符合填0。
3．对于不能确切诊断为轻度的病人，填写周围神经损害、尿砷、发砷等的检查结果。
4．有诊断依据的其他疾病是指县级以上医疗机构的诊断结果。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表2-2 地方性砷中毒病情调查村水砷测定结果登记表
省
市
县
乡
村
自然村（组）
户主姓名/供水点名称
| 供水方式
| 供水点建成年份
| 水源类型
| 水井深度（米）
| 砷浓度（mg/L）
| 改水工程
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现饮用水
| 原饮用高砷水
| 改水年份
| 规模
| 运转情况
| 出厂水
砷浓度（mg/L）
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说明：1. 户主姓名/供水点名称：在居民家中采集的水样填户主姓名；在其他地点采集的水样填供水点名称；
2. 供水方式：分散式填1、集中式（自来水）填2。
3．水源类型：压把井填1、井水填2、河水填3、泉水填4、其它填5；
4．工程规模：大型集中供水（日供水在1000m
3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；农村小型集中供水（日供水在1000m
3以下或供水人口在1万人以下）填2。
5．工程运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间每天都能按时供水）填1；间歇供水（一年只有部分时间每天能按时供水）填2；报废（完全停止供水）填3，并按未改水村处理。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表2-3 调查点病区病情程度判定汇总表
省
市
县
乡
村
自然村（组）
户籍人口数（人）
| 常住人口数（人）
| 病情检查
| 总水样砷含量平均值（mg/L）
| ＞0.05mg/L水样砷含量平均值（mg/L）
| 历史最高水砷含量 （mg/L）
| 病区程度
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检查
人数
（人）
| 可疑
人数
（人）
| 轻度
人数
（人）
| 中度
人数
（人）
| 重度
人数
（人）
| 患病率（%）
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