说明：常住人口数是指每年在当地居住6个月以上的人口数。
　　填表单位（公章）：　　　　　　　　　　　　 填报日期：
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

　　表3　成人大骨节病药物治疗观察情况登记表
　　　　　　省　　　　　　县　　　　　　乡　　　　　　　治疗时间　　　　　　个月

序号

村屯名称

姓名

性别

年龄

临床诊断

治疗药物名称

疗效观察

I度

Ⅱ度

Ⅲ度

治疗前评分

治疗后评分

关节休息痛

关节运动痛

压痛

肿胀

晨僵

行走能力

关节休息痛

关节运动痛

压痛

肿胀

晨僵

行走能力

　　说明： 1. 治疗时间：是指治疗了多长时间；
　　2. 临床诊断：按“GB16003大骨节病诊断标准”，并在所属栏内在相应位置打“√”；
　　3. 疗效观察：按照附件“大骨节病疗效观察方法”在相应位置打分”。

　　填表单位（公章）：　　　　　　　 填报日期：
　　填表人：　　　　　　　　　　　 审核人：

　　表4　

　　项目编号：□□□□□□□□□

　　（项目编号前六位为县的国家行政区划编码，第七至第九位为病例顺序号。）
　　一、一般情况
　　1.1姓名　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.2出生日期 　　 年　　 月　　日
　　1.3年龄　　　岁　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.4性别　① 男　② 女
　　1.5家庭住址　　　　省　　　 县　　　 乡（镇）　　　行政村　　　自然村
　　1.6现在每年家庭收入　　　万元　　　　　　　　　　　　　1.7家庭成员数量：　　　口人
　　1.8身高　　　　　 厘米　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.9体重　　　　　 公斤
　　1.10收缩压　　　 mmHg（毫米汞柱）　　　　　　　1.11舒张压　　　　 mmHg（毫米汞柱）
　　二、诊断
　　2.1　克山病类型 （初期）　　 ①慢型　　　　 ②潜在型　　　　　　③亚急型　　　　　　④急型
　　2.2心功能分级（初期）　　　 ①Ⅰ级　　　　 ②Ⅱ级　　　　　　　　③Ⅲ级　　　　　　　　④Ⅳ级
　　2.3 克山病类型（末期）　　　①慢型　　　　 ②潜在型　　　　　　③亚急型　　　　　　④急型
　　2.4心功能分级（末期）　　　 ①Ⅰ级　　　　 ②Ⅱ级　　　　　　　　③Ⅲ级　　　　　　　　④Ⅳ级
　　三、心电图
　　3.1心电图诊断结果（初期）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　3.2心电图诊断结果（末期）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　四、X线胸片
　　4.1　心胸比例（初期）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4.2心胸比例（末期）　　　
　　五、劳动能力
　　5.1初期　　　 ①卧床休息 ②简单的活动　 ③做些家务 ④干较重的农活 ⑤不受影响
　　5.2末期　　　 ①卧床休息 ②简单的活动　 ③做些家务 ④干较重的农活 ⑤不受影响
　　六、治疗用药
　　6.1用药种类：①利尿剂 ②血管紧张素转换酶抑制剂 ③β受体阻滞剂 ④洋地黄类制剂 ⑤血管扩张剂 ⑥其它　　　　。
　　6.2 是否按时服药　　　　　　　　　　　　 ①是　　　　　　 ②否
　　七、疗效观察（末期调查患者）
　　①病情加重　　　 ②无明显变化　　③好转　　　④明显好转

　　初期调查日期　　　 年　　月　　日　　　　　 末期调查日期　　　 年　　月　　日

　　填表单位（公章）：　　　　　　　　　　填报日期：
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　审核人：

　　表5-1　项目实施培训培训班基本情况
　　　 省

序号	培训班名称	培训时间	培训天数	培训地点	培训内容	应培训人数（人）	实际培训人数（人）	考试及格人数（人）	是否属于继续教育项目	学分

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