填 表 说 明
1. 用途：《市辖区常规监测表》用作重点联系城市各区（包括试点区和非试点区）社区卫生服务工作情况的动态监测。
2. 填表者：由各区卫生局完成调查表的填写；
3. 数据收集、录入、上传截止时间：辖区人口学特征为时点数据，收集截至2009年12月31日的数据。卫生经费为时段数据，收集2009年全年已经落实数据。其他除非注明，均填写截至2009年12月31日的数据。编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项，2010年3月15日前完成填写并上报市卫生局。
4. 指标说明：
序号7：常住人口数，指辖区的常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
序号9：卫生经费，指各级财政用于卫生部门所属卫生机构的财政预算补助。
序号38：药品种数，西药按化学名，中药按通用名计算种数。
序号42：九类国家基本公共卫生服务项目，包括城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者及2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
序号49：全科医学专业执业注册的变更工作，指接受过省级以上卫生行政部门认可的全科医师岗位培训及规范化培训的，或通过国家全科医学专业中级技术资格考试的，从事全科医学工作的人员，执业注册变更为全科医学专业。
序号60：社区首诊制试点，指开展基本医疗保险参保人员就医强制要求社区首诊的试点工作。
附件3
编号_________
（由数据录入人员填写，填表者不需要填写此项）
调查表3 社区卫生服务中心常规监测表
_______省（自治区、直辖市）_______市_______区________社区卫生服务中心
填表人_____________ 联系方式_____________ 填表时间： 2010年 __ 月
日
序号
| 项目
| 填写内容
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1
| 一、基本情况
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2
| 本机构所属辖区类型
| ①街道 ②镇 ③乡
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3
| 1.辖区内人口学特征
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4
| 服务人口数（人）
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5
| 2.社区卫生服务机构基本情况
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6
| （1）机构举办主体
| ①政府直接举办 ②政府所属医疗机构举办 ③企事业单位举办 ④社会团体或个人举办 ⑤其他
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7
| （2）是否为独立法人单位
| ①是 ②否
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8
| （3）是否以社区卫生服务中心作为
第一名称注册
| ①是 ②否
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9
| （4）机构性质
| ①全额拨款单位 ②差额拨款单位 ③自收自支
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10
| （5）是否实行收支两条线管理
| ①是 ②否
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11
| （6）是否纳入医保定点机构
| ①是 ②否
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12
| （7） 是否实行医药分开或药房托管
| ①是 ②否
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13
| （8）是否实行药品零差率销售制度
| ①是 ②否 （选“否”则跳过9.1）
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14
| （9）机构配备的药品种类数
| 西药（ ）种 中成药（ ）种
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15
| （9.1）其中实行零差率销售药品种类
| 西药（ ）种 中成药（ ）种
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16
| （10）是否实行绩效工资
| ①是 ②否
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17
| （11）中心固定资产总额
| 万元
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18
| （12）中心业务用房面积
| 平方米
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19
| （13）中心房屋来源
| ①免费使用 ②自有 ③租用 ④其他
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20
| （14）如为租用或自有，资金来源
| ①政府提供 ②政府部分提供 ③自筹 ④其他
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21
| （15）是否设中医诊室
| ①是 ②否
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22
| （16）是否设中药房
| ①是 ②否
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23
| （17）设备配置（在具备的项目序号处打“√”，可多选）
| ①康复理疗设备 ②心电图机 ③血糖仪
④生化分析仪 ⑤B超 ⑥血球仪 ⑦X光机
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24
| （18）现有住院床位数（张）
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25
| （19）现有观察床位数（张）
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26
| 3.机构人员情况
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27
| 机构核定人员编制数（个）
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28
| 机构在岗工作人员总数（人）
| 总数（ ）人，其中临聘人员（ ）人
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29
| 其中：卫生技术人员总数
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30
| 其中：①临床医师数
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31
| 其中：在全科医师岗位上工作的医师数
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32
| 其中：执业注册范围为全科医学的医师数
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33
| ②中医医师数
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34
| ③防保人员数
| 专职（ ） 兼职 （ ）
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35
| 其中：公卫医师数
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36
| ④护士总人数
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37
| 其中：社区护士数
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38
| 4. 在岗人员年人均收入（元）
| 2009年
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39
| （1）在岗医生年人均收入
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40
| （2）在岗护士年人均收入
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41
| 5. 人员培训（人）
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42
| （1） 接受全科医师规范化培训人数
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43
| （2） 接受全科医师岗位培训人数
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44
| （3） 接受社区护士岗位培训人数
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45
| （4） 通过国家全科医学专业中级技术资格考试的人数
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46
| 6．上级医疗卫生机构对口支援的总人日数
| 2009年全年（ ）
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47
| 二、财务收支情况
| 2009年
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48
| 1．机构总收入（万元）（未开展住院服务的请在住院收入相应栏内划“--”）
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49
| （1）业务收入（万元）
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50
| 其中：①门诊总收入（万元）
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51
| 其中：医疗收入
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52
| 药品收入
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53
| ②住院总收入（万元）
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54
| 其中：医疗收入
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55
| 药品收入
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56
| ③家庭病床总收入（万元）
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57
| （1.1）业务收入中医疗保险收入（万元）
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58
| （2）财政补助收入（万元）
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59
| 其中：人员经费
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60
| （3）其他收入（万元）
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61
| 2．机构总支出（万元）
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62
| （1）在岗人员工资支出
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63
| （2）在岗人员社会保障支出
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64
| （3）人员培训支出
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65
| （4）离退休人员费用
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66
| （5）业务支出
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67
| 其中：药品支出
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68
| 医用耗材支出
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69
| （6）其他支出
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70
| 三、服务提供情况（未开展住院服务的请在住院服务相应栏内划“--”）
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71
| 1. 基本医疗服务
| 2009年
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72
| （1）门急诊总人次数
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73
| 其中：急诊人次数
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74
| 中医门诊服务人次数
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75
| （2）出诊服务人次数
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76
| （3）出院人次数
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77
| （4）住院床日数
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78
| （5）家庭病床人次数
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79
| （6）上转病人人次数
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80
| （7）上级医院下转病人人次数
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81
| 2. 公共卫生服务
| 2009年
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82
| （1）建立个人健康档案累计总数（人）
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83
| （2）法定传染病报告数
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84
| （3）孕产妇保健管理人数
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85
| （3.1）产前检查人次数
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86
| （3.2）产后访视人次数
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87
| （4）辖区内0-6岁儿童预防接种管理人数
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88
| （4.1）免疫接种的人次数
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89
| （4.2）规划内免疫接种人次数
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90
| （5）0-36个月儿童保健系统管理人数
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91
| （5.1）0-36个月儿童保健人次数
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92
| （6）高血压病人规范管理人数
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93
| 其中：有效控制人数
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94
| （7）糖尿病病人规范管理人数
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95
| 其中：有效控制人数
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96
| （8）65岁及以上老年人健康管理人数
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97
| （9）重性精神疾病患者管理人数
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98
| （10）开展社区健康教育讲座次数
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99
| （11）计划生育服务人次数
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100
| （12）康复服务人次数
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