附件2：
进口保健食品
变更备案表
产品中文名称
国家食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1.本表申报内容及所附资料均须打印。
2.本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
3.填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
4.表中产品名称、申请人、生产企业和批准文号均指已获批准的保健食品批准证书中载明的相应内容。
产品名称
| 中文
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英文
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申请人
| 中文
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英文
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申请人地址
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生产企业
| 中文
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英文
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生产国（地区）
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| 地址
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境内申报机构
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境内申报机构地址
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联系电话
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| 邮 编
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传 真
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| 联系人
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批准文号
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有效期至
| 年 月 日
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保健功能
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所附资料及证明清单
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申请人保证书
本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日
境内申报机构（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日
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申请变更项目（请在相应的变更项目前的□内打“√”）
□ 1.变更申请人名称
□ 2变更申请人地址
□ 3.变更境内申报机构
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申请变更理由（如需要可另附页）：
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