医疗机构全称

（　　　省　　　市）

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医疗机构免税名称

（科研、教学）

医疗机构/医疗机构免税名称是否已在“中国国际招标网”进行采购人注册：□是　□否

一、采购设备资金情况

1.采购预算

　　　　　　　万元　　（□美元　□人民币）

2.采购设备资金来源及比例

□ 财政拨款 （　　　 %）　□ 国内贷款 （　　　 %）　□ 国外贷款（　　　 %）

□ 自筹　　 （　　　 %）　其他　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　　 %）

3.财政性资金使用期限

至　　　年　　　月　　　日

4.使用财政拨款是否获得进口产品批复：□是　□否　

二、拟采购品牌（至少填写2个）

1．　　　　　　　 （□国产　□进口）　　2．　　　　　　　 （□国产　□进口）

3．　　　　　　　 （□国产　□进口）

三、配置用途　　　□临床　　　　 □科研

四、设备配置需求（自行编制技术参数需求表，加盖公章附后）

五、其他需求

负责人签名：　　　　　　　　　　　单位公章：

　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日