注：1、表中药品所注明的剂型，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸；片剂包括素片、糖衣片和薄膜衣片；胶囊剂是指硬胶囊。
　　2、表中药品处方含有的“牛黄”是指人工牛黄、体内培植牛黄和体外培育牛黄（安宫牛黄丸除外）；“麝香”是指人工麝香。
　　（三）麻醉药品、一类精神药品、国家统一收购的计生药具和国家免疫规划疫苗
　　（四）血液制品
　　（五）处于中国药品物质专利保护期内的药品

　　附表二：
　　纳入各省、自治区、直辖市价格主管部门定价范围的　　　　　　非处方药剂型目录
　　（一）西药部分

序号	医保编号	药品名称	剂型
1	49	庆大霉素	滴眼液（剂）
2	70	克林霉素	外用溶液剂
3	90	甲硝唑	凝胶剂
4	92	替硝唑	栓剂、阴道泡腾片、含漱液
5	115	克霉唑	栓剂、膜剂、阴道片剂、乳膏剂、软膏剂
6	116	咪康唑	阴道软胶囊
7	120	制霉素（别名“制霉菌素”）	阴道栓、阴道泡腾片
8	125	特比萘芬	乳膏剂
9	161	甲苯咪唑	片剂
10	164	哌嗪	片剂、锭剂（宝塔糖）
11	165	双羟萘酸噻嘧啶	片剂
12	171	布洛芬	缓释胶囊、缓释片、滴剂、干混悬剂、混悬液、口服溶液、糖浆剂、颗粒剂、乳膏、栓剂
13	172	对乙酰氨基酚	缓释片、滴剂、干混悬剂、混悬滴剂、混悬液、口服溶液、口服液、溶液剂、糖浆剂
14	180	复方对乙酰氨基酚	片剂、片剂Ⅱ
15	187	萘普生	胶囊、片剂、分散片、肠溶微丸胶囊、缓释胶囊、缓释片
16	189	双氯芬酸二乙胺	乳胶剂
17	194	氨基葡萄糖	胶囊
18	197	复方氯唑沙宗	片剂
19	198	氨酚咖黄烷胺	片剂
20	198	氨酚美伪	滴剂
21	198	氨酚美伪麻	片剂
22	198	氨酚美伪麻与苯酚伪麻	片剂
23	198	氨酚那敏三味浸膏	胶囊
24	198	氨酚烷胺咖敏	胶囊
25	198	氨酚烷胺那敏	胶囊
26	198	氨酚伪麻	胶囊、片剂、咀嚼片、颗粒剂
27	198	氨酚伪麻美那敏	片剂
28	198	氨酚伪麻那敏	胶囊、胶囊（夜用）、片剂、咀嚼片、溶液剂
29	198	氨金黄敏	颗粒剂
30	198	氨咖黄敏	胶囊、片剂
31	198	氨咖麻敏	胶囊
32	198	氨咖愈敏	溶液剂
33	198	贝敏伪麻	片剂
34	198	布洛伪麻	片剂、胶囊、分散片、颗粒剂
35	198	酚咖麻敏	胶囊
36	198	酚咖	片剂
37	198	酚麻美敏	片剂、片剂Ⅲ、胶囊、胶囊Ⅱ
38	198	酚麻美	软胶囊
39	198	酚美愈伪麻	口服液
40	198	酚明伪麻	片剂
41	198	复方氨酚美沙	糖浆剂
42	198	复方氨酚那敏	颗粒剂
43	198	复方氨酚葡锌	片剂
44	198	复方氨酚烷胺	胶囊、片剂、颗粒剂
45	198	复方北豆根氨酚那敏	片剂
46	198	复方贝母氯化铵	片剂
47	198	复方酚咖伪麻	胶囊
48	198	复方甘草氯化铵	糖浆剂
49	198	复方甘草浙贝氯化铵	片剂
50	198	复方氯丙那林鱼腥草素钠	片剂
51	198	复方枇杷氯化铵	糖浆剂
52	198	复方氢溴酸右美沙芬	胶囊、糖浆剂
53	198	复方忍冬藤阿司匹林	片剂
54	198	复方锌布	颗粒剂
55	198	复方盐酸伪麻黄碱	缓释胶囊
56	198	复方银翘氨敏	胶囊
57	198	复方愈创木酚磺酸钾	口服溶液
58	198	复方愈酚喷托那敏	糖浆剂
59	198	咖酚伪麻	片剂
60	198	复方氨酚肾素（别名“科达琳”）	片剂
61	198	柳酚咖敏	片剂
62	198	美尔伪麻	溶液剂
63	198	美酚伪麻	片剂
64	198	美敏伪麻	口服液
65	198	美扑伪麻	口服液、片剂
66	198	美息伪麻	片剂
67	198	美愈伪麻	胶囊、口服溶液、口服液
68	198	喷托维林氯化铵	片剂、糖浆剂
69	198	扑尔伪麻	片剂
70	198	双分伪麻	胶囊、片剂
71	198	双扑	口服液
72	198	双扑伪麻	胶囊、片剂、分散片、颗粒剂
73	198	伪麻那敏	胶囊、片剂
74	198	锌布	片剂
75	198	右美沙芬愈创甘油醚	糖浆剂
76	198	愈创维林那敏	片剂
77	198	愈酚喷托异丙嗪	颗粒剂
78	198	愈酚维林	片剂
79	198	愈酚伪麻	片剂、颗粒剂
80	198	愈美	胶囊、片剂、颗粒剂
81	221	罗通定	片剂
82	254	维生素A	胶丸
83	255	维生素B1	片剂
84	257	维生素B6	片剂
85	259	烟酸	片剂
86	261	维生素C（别名“抗坏血酸”）	片剂
87	264	复合维生素B	片剂
88	265	干酵母	片剂
89	270	碳酸钙	胶囊、片剂
90	271	碳酸钙D3　　　　　　　　　　　　　　　　　　（别名“维生素D3碳酸钙”）	片剂
91	274	硒酵母	片剂
92	312	曲安奈德	乳膏剂、软膏剂
93	336	炔诺酮	滴丸
94	338	米非司酮	片剂
95	486	去氯羟嗪	片剂
96	487	西替利嗪	片剂
97	491	氯雷他定	片剂、胶囊、分散片
98	494	茶苯海明	片剂
99	496	酮替芬	片剂、胶囊、鼻吸入气雾剂
100	571	谷维素	片剂
101	574	腺苷钴胺	片剂
102	630	氯美扎酮	片剂
103	637	羧甲司坦	片剂、口服溶液
104	638	乙酰半胱氨酸	喷雾剂
105	645	右美沙芬	胶囊、片剂、分散片、颗粒剂
106	649	二羟丙茶碱	片剂
107	658	氯丙那林	片剂
108	661	倍氯米松	鼻气雾剂
109	662	布地奈德	鼻喷雾剂
110	663	氟替卡松	鼻喷雾剂
111	665	色甘酸钠	滴鼻液（剂）、滴眼液（剂）、吸入用胶囊
112	672	大黄碳酸氢钠	片剂
113	674	枸橼酸铋钾	颗粒剂
114	676	复方铝酸铋	颗粒剂
115	678	胶体果胶铋	胶囊
116	679	硫糖铝	胶囊、片剂、分散片、混悬液
117	680	铝碳酸镁	片剂
118	685	西咪替丁	胶囊、片剂
119	693	胰酶	肠溶胶囊、肠溶片
120	701	溴丙胺太林	片剂
121	718	甘油	栓剂
122	721	蒙脱石	口服散剂
123	726	地衣芽孢杆菌活菌制剂	胶囊
124	729	双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂	胶囊、口服散剂
125	730	双歧杆菌活菌制剂	国家医疗保险报销的口服常释剂型
126	742	葡醛内酯	片剂
127	743	乳果糖	口服溶液
128	749	苯丙醇	胶丸
129	753	去氢胆酸	片剂
130	756	复方角菜酸酯	栓剂
131	759	二甲硅油	片剂
132	760	复方丙谷胺西咪替丁	片剂
133	760	复方颠茄铋镁	片剂
134	760	复方颠茄氢氧化铝	片剂、散剂
135	760	复方淀粉酶	口服溶液
136	760	复方雷尼替丁	胶囊
137	760	复方龙胆碳酸氢钠	片剂
138	760	复方芦荟维U	片剂
139	760	复方木香铝镁	片剂
140	760	复方木香小檗碱	片剂
141	760	复方尿囊素	片剂
142	760	复方嗜酸乳杆菌	片剂
143	760	复方碳酸钙	咀嚼片
144	760	复方维生素U	胶囊
145	760	复方胃蛋白酶	颗粒剂
146	760	复方消化酶	胶囊
147	760	复方溴丙胺太林铝镁	片剂
148	760	复方延胡索氢氧化铝	片剂
149	760	复方胰酶	散剂
150	760	复合乳酸菌	胶囊
151	760	盖胃平	片剂
152	760	海藻酸铝镁	颗粒剂
153	760	硫糖铝小檗碱	片剂
154	760	龙胆碳酸氢钠（别名“健胃片”）	片剂
155	760	铝镁颠茄	片剂
156	760	铝镁	混悬液
157	760	铝镁加	混悬液
158	760	神黄钠铝	胶囊
159	760	鼠李铋镁	片剂
160	760	碳酸钙甘氨酸	胶囊
161	760	维U颠茄铝	胶囊、胶囊Ⅱ
162	760	维U颠茄铝镁	胶囊、片剂、片剂Ⅱ
163	915	富马酸亚铁	胶囊、片剂、咀嚼片
164	916	琥珀酸亚铁	片剂
165	917	葡萄糖酸亚铁	胶囊、片剂
166	922	肌苷	胶囊、片剂
167	961	过氧苯甲酰	凝胶剂、乳膏剂
168	963	磺胺嘧啶银	乳膏剂、软膏剂
169	965	克罗米通	乳膏剂
170	967	硼酸	软膏剂、洗液（剂）
171	972	布替萘芬	乳膏剂
172	974	环吡酮胺	乳膏剂、软膏剂
173	975	联苯苄唑	外用溶液剂、乳膏剂、软膏剂
174	976	莫匹罗星	软膏剂
175	977	曲安奈德益康唑　　　　　　　　　　 （别名“益康唑曲安奈德”）	乳膏剂
176	979	酮康唑	乳膏剂
177	980	益康唑	乳膏剂、软膏剂、栓剂
178	982	硫磺	软膏剂
179	984	二硫化硒	洗剂
180	987	煤焦油	洗剂
181	991	复方水杨酸	搽剂、外用溶液剂
182	995	丁酸氢化可的松	乳膏剂、软膏剂
183	998	糠酸莫米松（别名“糠莫米松”）	乳膏剂
184	1002	炉甘石	洗剂
185	1007	高锰酸钾	外用片剂
186	1012	氧化锌	软膏剂
187	1013	依沙吖啶	溶液剂
188	1015	樟脑	搽剂、软膏剂、醑剂
189	1017	金霉素	眼膏剂
190	1020	磺胺醋酰钠	滴眼剂
191	1043	羟苯磺酸	胶囊
192	1056	复方硼砂	含漱液
193	1059	呋麻	滴鼻液（剂）
194	1068	羟甲唑啉	滴鼻液（剂）、喷雾剂
195	1069	赛洛唑啉	滴鼻液（剂）
196	1072	西吡氯铵	含漱液
197	1081	复方莪术油	栓剂
198	1082	复方甲硝唑	阴道泡腾片、栓剂
199	1085	硝呋太尔制霉菌素（别名“硝呋太尔制霉素）	阴道软胶囊
200	1113	药用炭	胶囊、片剂

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