填表说明：
1.本表适用于冶金企业自查，并在自查后对企业煤气安全管理作出自评（可另附页）；
2.冶金企业需附表中各项管理制度文本及台账；
3.煤气安全管理基本要求内容参照附件1；
4.有关自查项目如需说明，请在情况说明栏内填写。
附件3
安全监管部门冶金煤气安全检查表
安全生产监督管理局（公章） 检查日期：
受检企业名称：
| 检查项目 | 检查结果 | 检查人 | 情况说明 |
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| 1.交叉作业情况下，是否签订施工或检修安全管理协议 | □是 □否 | | |
| 2.安全管理协议中，涉及冶金企业与施工企业交叉作业的事项，是否明确冶金企业安全生产统一、协调、管理职责 | □是 □否 | | |
| 3.交叉作业情况下，是否制定施工或检修方案，明确现场组织指挥机构及负责人 | □是 □否 | | |
| 4.是否建立煤气检修安全管理制度 | □是 □否 | | |
| 5.是否具备《工业企业煤气安全规程》规定的有效可靠的煤气隔断装置 | □是 □否 | | |
| 6.是否配备煤气管理专业技术人员 | □是 □否 | | |
| 7.煤气作业人员是否经过培训考核 | □是 □否 | | |
| 8.煤气作业场所是否设有逃生及救援通道 | □是 □否 | | |
| 9.煤气设施是否符合安全要求 | □是 □否 | | |
| 10.是否配备煤气作业防护用品 | □是 □否 | | |
| 11.是否制定煤气事故应急预案并定期演练 | □是 □否 | | |
| 12.是否建立煤气隐患排查治理制度并建立相关台账 | □是 □否 | | |
| 对企业煤气安全管理情况评价 |
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