姓名

性别

出生年月

民族

工作

时间

学历

毕业院校/专业

学位或

专业技

术职务

是否申请

担任组长/副组长

电话/手机

传真

E-mail

技术专长/代表利益方

主

要

经

历

主

要

成

果

所在

单位

意见

　　 （盖章）

　　 年　月　日

认监委

意见

　　 （盖章）

　　 年　月　日

备注