主　要　先　进　事　迹

所在单位

意　　见

（盖章）

年　　月　　日

县（市）级政府

人事、地震部门

意　　　见

（盖章）

年　　月　　日

市（地）级政府

人事、地震部门

意　　　见

（盖章）

年　　月　　日

省级政府

人事、地震部门

意　　　见

（盖章）

年　　月　　日

人 事 部

中国地震局

意 见

（盖章）

年　　月　　日

单位名称

单位级别

职工总数

拟授予

荣誉称号名称

何时何地

受过

何种奖励

主　　要　　事　　迹