编号　　　　　　　煤炭工业部优秀科学技术进步奖励申请表
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　申　 请　 单　 位 ┃
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　成　 果　 名　 称 ┃
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　起　 止　 时　 间 ┃
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　鉴　 定　 时　 间 ┃
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　鉴　 定　 单　 位 ┃
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　鉴　 定　 等　 级 ┃
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　课　 题　 组　 长 ┃　　　　　　　　　　　　　　　 职　称：
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　　主要协作单位　　┃　　　　　　　　　　　　　　　 负责人：
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　　　　　　　　　　┃　 姓名　　　　　 职称　　┃　 姓名　　　　　 职称
　　课题组成员　　　┃　　　　　　　　　　　　　┃
　　　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　┃
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　　成果主要内容：
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　　推广应用情况：
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　　取得的技术经济效果：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受益单位　　　经营负责人
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　　申请奖励等级：
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　　主管单位审查意见：

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