全身性淋巴结肿大、 口、咽部念珠菌感染、 肝脾肿大、 不详、
其他
（九）预防接种情况：
卡介苗： 未接种、 接种、 不详
乙肝疫苗： 未接种、 接种，（第 1/ 2/ 3针）、 不详
脊髓灰质炎疫苗： 未接种、 接种，（第 1/ 2/ 3剂）、 不详
麻疹疫苗： 未接种、 接种、 不详
百白破混合制剂： 未接种、 接种，（第 1/ 2/ 3针）、 不详
其他： 未接种、 接种，
、 不详
（十）HIV检测： 未检测（跳至（十三）应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎处）
已检测，检测时间： 年 月 日
（十一）HIV检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详、 其他
（十二）HIV检测方法（多选）： DNA PCR或其他早期诊断、 抗体筛查、 抗体确认试验、 不详、
其他
（十三）预防应用复方新诺明：
未应用、 应用，开始时间： 年 月 日
是否停药： 否、 是，停止时间： 年 月 日，
停止原因________________________
（十四）备注（非必填）：
报告单位（盖章）：
报告医生：
联系电话：
填报日期： 年 月 日
编号：□□□□□□-□□□-□□□□-□□□
表4-Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市）
县（市、区）
医院（妇幼保健院）
一、基本情况
姓名： 身份证号： .
出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）、 大专或大学、 硕士及以上、 不详
职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、
农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详
婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 离婚、 丧偶
孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数
本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周
现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
工作单位： 联系电话（非必填）：
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二、梅毒感染相关情况
诊断梅毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期、 产时、 产后、 其他
诊断梅毒感染时间： 年 月 日
最可能的梅毒感染途径：
性传播、 血液传播、 母婴传播、 不详、 其他___________________
相关危险因素（多选）：
与梅毒感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤 、 意外伤害、
职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他
丈夫/性伴梅毒检测情况： 检测、 未检测、 不详
丈夫/性伴梅毒检测结果： 阳性、 阴性、 不详
丈夫/性伴梅毒检测时间： 年 月 日、 不详
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三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况
梅毒螺旋体抗原血清学试验： 未检测、 检测，检测方法及时间：
梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称TPPA） 检测时间： 年 月 日
酶联免疫吸附试验（简称ELISA） 检测时间： 年 月 日
梅毒螺旋体血凝试验（简称TPHA） 检测时间： 年 月 日
梅毒螺旋体IgM抗体检测 检测时间： 年 月 日
梅毒快速检测 检测时间： 年 月 日
其他________________________ 滴度结果： 1： 检测时间： 年 月 日
非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测： 未检测、 检测，检测方法及时间：
快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
性病研究实验室玻片试验（简称VDRL） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
其他________________________ 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测、 检测，检测时间： 年 月 日
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报告单位（盖章）： 报告医生：
联系电话： 填报日期： 年 月 日
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备注（非必填）：
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孕产妇编号：□□□□□□-□□□-□□□□-□□□
儿童编号：□□□□□□-□□□-□□□□-□□□-□
表4-II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市）
县（市、区）
医院（妇幼保健院）
梅毒感染孕产妇/母亲姓名： 身份证号： .
现住址（详填）： 市 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话：
一、孕产妇本次妊娠及分娩情况
妊娠结局： 分娩、 自然流产， 孕周： 周、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他
是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周
分娩日期： 年 月 日
分娩方式： 阴道顺产、 阴道助产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详
分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他
孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详
围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详
围产儿异常情况（多选）： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷、 其他
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二、孕产妇梅毒药物应用情况： 用药、 未用药
治疗疗程： 个，首个治疗疗程与最后一个治疗疗程之间间隔： 周
治疗药物（多选）： 普鲁卡因青霉素G、 苄星青霉素G、 头孢曲松、 红霉素、 其他
用药时期（多选）： 孕早期、 孕中期、 孕晚期、 产时
是否规范治疗： 是、 否
用药详细信息：
第一个疗程
开始用药孕周： 孕周，药物名称： 普鲁卡因青霉素G、 苄星青霉素G 、 头孢曲松、 红霉素、 其他
持续用药次（天）数： 次（天），用药剂量 （万U/次或g/日）
第二个疗程
开始用药孕周： 孕周，药物名称： 普鲁卡因青霉素G 、 苄星青霉素G 、 头孢曲松、 红霉素、 其他
持续用药次（天）数： 次（天），用药剂量 （万U/次或g/日）
第三个疗程
开始用药孕周： 孕周，药物名称： 普鲁卡因青霉素G、 苄星青霉素G、 头孢曲松、 红霉素、 其他
持续用药次（天）数： 次（天），用药剂量 （万U/次或g/日）
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三、梅毒检测情况：
孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验：
快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
性病研究实验室玻片试验（简称VDRL） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
其他 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
所生婴儿出生后非梅毒螺旋体抗原血清学试验：
快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
性病研究实验室玻片试验（简称VDRL） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
其他 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
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四、梅毒感染孕产妇所生儿童情况
姓名： 性别： 男、 女 出生体重： 克 出生身长： . 厘米
（一）随访情况： 未失访、 失访，失访原因
（二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日
（三）相关症状（多选）： 未发现、 水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣、 鼻炎或喉炎、 全身性淋巴结肿大
骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎、 贫血、 肝脾肿大、 不详、 其他
（四）梅毒检测结果： 未检测、 阴性、 阳性、 不确定、 不详、 其他
（五）是否需要进行预防性治疗 是 否
（六）是否接受预防性治疗 是 否
（七）儿童梅毒感染状态： 诊断先天梅毒、 排除梅毒感染
（八）诊断为先天梅毒的依据（多选）
出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度高于母亲分娩前滴度的4倍；
暗视野显微镜检查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；
随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，或滴度上升且有临床症状；
随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性。
（九）诊断时间： 年 月 日
（十）是否进行先天梅毒治疗 是 否
（十一）备注（非必填）：
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报告单位（盖章）： 报告医生：
联系电话： 填报日期： 年 月 日
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四、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）填卡说明
