姓　　名

性别

民族

出生

年月

参 加 工

作 时 间

入党

时间

学历

学位或专业技术职称

毕业院校及专业

工作单位及 职 务

从事党务工作年　限

主要事迹

荣获

奖励

情况

单位

党组织

意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

省级中医

药管理部

门（局机

关部门或

直属单

位）意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

局创先

争优活动

领导小组

意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

备　　注