一 二 三
　　　　　　　　　　　　　中华人民共和国　　　　　　　　　　　　　　 联 联 联
　　　　　　　　　　　　　国境口岸卫生监督员（签字）　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　中华人民共和国　 卫生检疫所　　　　　　　　发 交 存
　　　　　　　　　　　　　日　　期　　　　　　　　　　　　　　　　　 给 被 根
编号：０２（１９×２７ｃｍ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被 通　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 通 知
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 知 单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单 位
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 位 主
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门


　　　　　　　　　　　　　　　　检验样品收据
被取样单位：
取样时间： 年　　月　　日
取样项目：
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　样 品 名 称　 ｜　　单　　位　｜　　　　数　　　　　　　　　 量
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被取样单位盖章　｜　 取　样　单　位　盖　章　 ｜　取样人签字
或 陪 同人签字　｜　　　　　　　　　　　　　　｜
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　　注：依照《中华人民共和国国境口岸卫生监督办法》的规定，上述样品无偿提取。
　　号０３（１３×１９ｃｍ）一式二份
　　第一联　交被取样单位（粉红）
　　第二联　存根（白）

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