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卫生部办公厅关于印发《鼠疫诊疗方案(试行)》的通知

  纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性,并防止弥散性血管内凝血(DIC)的发生。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠,次为11.2%乳酸钠(肝功能损害者不宜用)。三羟甲基氨基甲烷(THAM)适用于需限钠患者。
  3.血管活性药物应用。
  在血容量补足的情况下,若血压仍然不升,可应用血管活性药物。
  (1)多巴胺:2-20mg/kg/min,较低剂量时可增加心肌收缩力和心排出量,增大剂量还可增加外周血管阻力,增加心脏后负荷、肺动脉压和血管阻力,提升血压。
  (2)多巴酚丁胺:当有证据表明血容量已经补足(CVP>8mmHg),临床或监测提示心功能不全时,可以联合使用多巴酚丁胺。有效剂量为2-20mg/kg/min。但静脉多巴酚丁胺可增加房性和室性心律失常的几率,且与剂量相关。
  当多巴胺和多巴酚丁胺无效且维持血压困难时,可用去甲基肾上腺素:成人量0.1-1.0mg/kg/min,调节滴速达到理想血压水平(收缩压80-90mmHg),维持量2-4mg/min;儿童0.02-0.1mg/kg/min,但需监测血液动力学。
  4.肾上腺皮质激素应用。肾上腺皮质激素具有降低外周血管阻力、改善微循环;拮抗内毒素、减轻毒血症,并有非特异性抗炎作用,能抑制炎症介质和细胞因子的分泌等多种作用,毒血症状重者或出现低血压休克者可用肾上腺皮质激素,如氢化考的松3-5mg/kg/d,或甲基泼尼松龙1-2mg/kg/d,病情稳定后尽早减量或停用,一般不超过5-7天。
  (四)呼吸支持治疗。对肺鼠疫患者应当经常监测SpO2的变化,发现SpO2下降是呼吸衰竭的早期表现,应当给予及时处理。
  有低氧血症者,通常需要较高的吸入氧流量,使SpO2维持在93%或以上,必要时可选用面罩吸氧。应当尽量避免脱离氧疗的活动(如:上洗手间、医疗检查等)。若吸氧流量≥5 L/min,或吸入氧浓度(FiO2)≥40%条件下,SpO2<93%;或经充分氧疗后,SpO2虽能维持在93%,但呼吸频率仍在30次/min或以上,呼吸负荷仍保持在较高的水平,均应当及时考虑无创或有创人工通气。一般认为FiO2>60%,PaO2仍<8kPa(60mmHg)时,应当采用以呼气末正压通气(PEEP)为主的综合治疗。
  建立人工气道后,应当加强消毒隔离,加强对人工气道的管理,以减少呼吸机相关肺炎的发生。在通气的过程中,对呼吸不协调及焦虑的患者应当予充分镇静,必要时予肌松药,以防止氧合功能下降。
  (五)纠正弥漫性血管内凝血(DIC)。有DIC表现者,在给予血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等进行替代治疗的同时给予肝素抗凝,5-10U/kg/h 静脉注射维持,密切监测出凝血功能,调整治疗方案。
  (六)维护其他重要脏器功能。
  1.强心药物的应用:重症休克和休克后期病例常并发心功能不全,老年人和幼儿尤易发生,可预防应用毒毛旋花甙或毛花甙C。出现心功能不全征象时,应当严重控制静脉输液量和滴速。除给予快速强心药外,可给血管解痉药抗心力衰竭,适当扩充血容量和使用正性肌力药物。
  2.肾功能的维护:休克患者出现少尿、无尿、氮质血症等时,应当注意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致。在有效心搏血量和血压回复之后,如患者仍持续少尿,可行液体负荷与利尿试验:快速静滴甘露醇100-300ml,或静注速尿40mg,如排尿无明显增加,而心脏功能良好,则可重复一次,若仍无尿,提示可能已发生急性肾功能不全,应当给予相应处理。


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