申请人名称

营业执照及编号

申报产品名称

注册商标

申请人性质（请在表格后打√）

专业合作社□　　　 协会□　　　 其他□

注册资本额

　　　　 万元

从业人员

　　　　 人

生产基地面积

　　　 亩（存栏）

产品产量

　　　 吨（头、只）

销售额

　　　　万元

净利润

　　　　　万元

产品执行标准

国际标准□　　 国家标准□　　 行业标准□　

地方标准□　　 企业标准□

产品质量达到

国际先进□　国际水平□　国内先进□　国内一般□

产品认证名称、时间及编号

产品所获质量、科技成果奖时间及证书号

国家级、总社级示范区、农民专业合作社良好农业规范（GAP）试点基地或总社“千社千品”富农工程项目的立项情况（包括时间、批次、文件等）

示范区建设或“千社千品”富农工程项目执行情况简介（包括基地面积、单位产量、参与农户、质量水平、经济效益、社会效益、是否通过验收等）

申报产品及品牌运行简介（产品品种、特点、主要用途，品牌建立及推广）

标准体系建设及执行情况（包括技术标准体系、管理标准体系以及工作标准体系的建设情况，采用标准的执行情况（包括产前、产中、产后全过程标准化管理）、对农户或员工的标准化培训情况）

申请人获奖情况（地、市级以上质量、科技成果奖等）

省级供销合作社推荐意见

负责人（签字）：

单　位（盖章）：

年　　月　　日

评审专家组审核意见

专家组长（签字）：

年　　月　　日

审定意见

负责人（签字）：

年　　月　　日