委托代理人：
（姓名） 住所
（联系地址）
申请人对被申请人
（具体行政行为） 不服，于
年
月
日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
申请人请求：
。
申请人称：
。
被申请人称：
。
（第三人称：
。）
经审理查明：
。
根据《
中华人民共和国行政复议法实施条例》第
五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：
。
上述调解结果，符合有关法律规定，本机关予以确认。
本调解书经双方当事人签字，即具有法律效力。
申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（盖章）
年
月
日
年
月
日
[第三人：（签字或者盖章）
年
月
日]
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
[19]
行政复议和解书
申请人：
（姓名） 性别
出生年月
住所
（联系地址）
[（法人或者其他组织）
（名称）
住所
（联系地址）
法定代表人或者主要负责人
（姓名） 职务
]
委托代理人：
（姓名） 住所
（联系地址）
被申请人：
（名称）
住所
法定代表人或者主要负责人
（姓名） 职务
[第三人：
（姓名/名称）住所
（联系地址）
委托代理人：
（姓名） 住所
（联系地址） ]
申请人对被申请人
（具体行政行为） 不服，于
年
月
日向
（行政复议机关）申请行政复议，
（行政复议机关）依法已予受理。
经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议：
。申请人同时撤回行政复议申请。
本和解协议一式
份，当事人各执一份，向
（行政复议机构）提交一份。
申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（盖章）
年
月
日
年
月
日
