[第三人：（签字或者盖章）
年
月
日]
（行政复议机关全称）
[20]
行政复议决定书
〔 〕 号
申请人：
（姓名） 性别
出生年月
住所
（联系地址）
[（法人或者其他组织）
（名称）
住所
（联系地址）
法定代表人或者主要负责人
（姓名） 职务
]
委托代理人：
（姓名） 住所
（联系地址）
被申请人：
（名称）
住所
法定代表人或者主要负责人
（姓名） 职务
[第三人：
（姓名/名称）住所
（联系地址）
委托代理人：
（姓名） 住所
（联系地址） ]
申请人对被申请人
（具体行政行为） 不服，于
年
月
日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。现已审理终结。
申请人请求：
。
申请人称：
。
被申请人称：
。
（第三人称：
。）
经审理查明：
。
上述事实有下列证据证明：
（可写明质证、认证过程）
。
本机关认为：
（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当）
。
根据
（作出决定的相关法律依据）的规定，本决定如下：
。
[符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向
人民法院提起行政诉讼。（也可以向国务院申请裁决的，同时写明：也可以向国务院申请裁决。）]
（法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决。）
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）
[21]
驳回行政复议申请决定书
〔 〕 号
申请人：
（姓名） 性别
出生年月
住所
（联系地址）
[（法人或者其他组织）
（名称）
住所
（联系地址）
