附二：
环保核查自查报告
企业名称：
企业地址：
联 系 人：
联系电话：
一、企业环保工作概况
主要包括企业发展历史沿革、生产工艺流程、主要生产设施、环境管理体系、环保投入及环保设施运行情况、污染物处理处置及排放情况等方面情况。
二、环境影响评价与“三同时”验收执行情况
将企业的“环境影响评价”与“三同时”执行情况汇总描述， 并填写表1。对照环保部门的环境影响评价审批文件和竣工验收审批文件中载明的主要环保措施，逐一说明落实情况，并填写表2。将企业的所有新、扩、改建设项目环境影响评价和“三同时”竣工验收的批准文件的复印件汇总编入附件。
表1 环保批准文件
序号
| 建设项目名称
| 环境影响评价
| 竣工环保验收
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审批单位
| 批准文号
| 审批单位
| 批准文号
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表2 环保要求与落实情况
序号
| 建设项目名称
| 环评批复、竣工环保验收意见提出的环保要求
| 实际落实情况
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备注：按序号企业列出环评批复和竣工环保验收意见中提出的环保要求的执行情况。
三、所处位置符合环境功能区划等相关环保要求
说明企业所处位置符合环境功能区划要求以及对周边环境造成环境安全隐患情况。列出企业周边（包括主体工程、辅助配套工程）1000米范围内的环境概况（包括居住区（居民点）、自然保护区、风景名胜区、水源保护区等环境敏感目标的分布与企业的相对位置关系）并附位置关系图，说明是否符合相关法律要求，并明确企业生产对周边环境和居民是否存在环境安全隐患。
四、排污申报、排污许可证与排污缴费执行情况
列出排污申报登记文件、许可证编号、许可排放量及核查时段内企业实际排放量，说明是否满足排污许可量。列出核查时段内环保部门开具的排位缴费通知单编号、缴费额度、实际缴纳经费。将排污许可证复印件汇总编入附件。可参照表3和表4填写。
表3 排污申报、排污许可证执行情况
许可证编号： 发证单位：
污染物类别
| 许可排放量
| 实际排放量
| 达 标 情 况
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COD
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氨氮
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