医疗机构名称

医疗机构执业许可证号

医疗机构地址

机构等级

床位总数

法人代表

联系电话

2010年

诊疗量

门诊人次

急诊人次

中医专科门诊数

省级以上中医重点专科（专病）数

中医诊疗技术项目

人 力

资 源

状 况

卫生技术人员总数：

医师总数：　　　　　 中医师总数

高级职称医师数：　　 中医高级职称医师数：　　

副高职称医师数：　　 中医副高职称医师数：

中级职称医师数：　　 中医中级职称医师数：

全科医学教学师资情况：

中医全科医学教学师资情况：

机构总体情况（科室设置、学科建设情况、教学条件、开展医师培训情况、中医全科医生培训情况等，可续页）

合 作

社 区

卫 生

服 务

中 心

情 况

合 作

乡 镇

卫 生

院

情 况

合 作

疾 病

预 防

控 制

机 构

情 况

申 报

单 位

意 见

法人代表（签字）：　　　　　申报单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

省 级

中医药

管 理

部 门

意 见

年　　月　　日

（盖章）

国 家

中 医

药 管

理 局

意 见

年　　月　　日

（盖章）