附件2：中华慈善总会“慈善医疗济困行动”慈善基金补贴额度申请表
申请单位名称
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| 单位级别
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贫 困 县
| 是□ 否□
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承担社会
救助工作
| 是□ 否□
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地 址
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| 邮 编
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院长姓名
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| 联系电话
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联系人姓名
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| 联系电话
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申请单位概况
| 经营范围描述
| 科室设立情况描述
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申请设备名称（可填写多项）
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申请使用基金补贴额度：人民币 万元
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申请单位意见
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| 审 批 意 见
省 慈 善 总 会
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审 批 意 见
卫 生 主 管 部 门
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| 审 批 意 见
中 华 慈 善 总 会
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审批使用基金补贴额度：人民币 万元
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* 注：此表复印有效
附件3：省（区、市）捐助医疗设备申请汇总表
省份
| 序号
| 设备名称
| 接收单位名称
| 接收单位地址
| 邮编
| 联系人
姓 名
| 联系电话
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