说明：1、此表由符合中央企业离休干部医药费补助资金申请条件的企业编制。
2、依据本企业单户财务会计报表填写企业有关数据（不含下属企业数据），如“亏损总额”仅填写本企业亏损额（不含下属企业利润或亏损）。
3、“企业名称”填写企业全称。
4、“离休干部人数”：（6）为依据本企业单户财务会计报表，按2011年10月31日离休干部人数填写。
5、（11）＝（6）×1.77万元/人。
附表2：
中央企业离休干部基本情况表
企业名称： 填表日期： 年 月 日
| 序号 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 参加工作年月 | 离休前职务 | 备注 |
| 1 | | | | | | |
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| 3 | | | | | | |
| 4 | | | | | | |
| 5 | | | | | | |
| 6 | | | | | | |
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| 8 | | | | | | |
| 9 | | | | | | |
| 10 | | | | | | |
| 11 | | | | | | |
| 12 | | | | | | |
| 13 | | | | | | |
| 14 | | | | | | |
| 15 | | | | | | |
| 16 | | | | | | |
| 17 | | | | | | |
| 18 | | | | | | |
| 19 | | | | | | |
| 20 | | | | | | |
