手术及

操作编码

手术及

操作日期

手术级别

手术及操作名称

手术及操作医师

切口愈合等级

麻醉方式

麻醉医师

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

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离院方式 □ 1.医嘱离院　2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：　　　　　　　　4.非医嘱离院5.死亡9.其他

是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无　2.有，目的：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前　　天　　小时　　分钟　　入院后　　天　　小时　　分钟

住院费用（元）：总费用_　　　　　　　　　　　_（自付金额：　　　　　　　）

1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：　　　 （2）一般治疗操作费：　　　 （3）护理费：　　　

（4）其他费用：　　　　

2.诊断类：（5）病理诊断费：　　　　 （6）实验室诊断费：　　　　（7）影像学诊断费：　　　　

（8）临床诊断项目费：　　　　　

3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：　　　　　　　　 （临床物理治疗费：　　　）

（10）手术治疗费：　　　　　　　 （麻醉费：　　　　手术费：　　　）

4.康复类：（11）康复费：　　　　

5.中医类：（12）中医治疗费：　　　　　

6.西药类：（13）西药费：　　　　 （抗菌药物费用：　　）

7.中药类：（14）中成药费：　　　　　 （15）中草药费：　　　　

8.血液和血液制品类：（16）血费：　　　　（17）白蛋白类制品费：　　　 （18）球蛋白类制品费：　　　　

（19）凝血因子类制品费：　　　　（20）细胞因子类制品费：　　　　

9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：　　　　　　（22）治疗用一次性医用材料费：　　　　

（23）手术用一次性医用材料费：　　　

10.其他类：（24）其他费：　　　　

说明：（一）医疗付费方式　1.城镇职工基本医疗保险　2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助　5.商业医疗保险　6.全公费　7.全自费　8.其他社会保险　9.其他　　

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。