住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （中医辨证论治费： 中医辨证论治会诊费： ）（2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）
（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断： （13）中医治疗 （中医外治：
中医骨伤： 针刺与灸法： 中医推拿治疗： 中医肛肠治疗： 中医特殊治疗： ）（14）中医其他： （中药特殊调配加工 ： 辨证施膳： ）
6.西药类：（15）西药费： （抗菌药物费用： ）
7.中药类：（16）中成药费： （医疗机构中药制剂费： ）（17）中草药费：
8.血液和血液制品类：（18）血费： （19）白蛋白类制品费： （20）球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费： （22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费： （24）治疗用一次性医用材料费：
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
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