申报

项目

名称

建设年限

申请扶持金额（万元）

项目类别

（　 ） A.基地建设　B.供应保障平台

申

报

单

位

名称

地址

邮编

法人代表

电话

性质

（ ）A.医药企业 B.专业种植（养殖）企业　

开户银行及帐号

项目

负责人

联系电话及邮箱

项目概述（包括项目建设条件、主要建设内容、资金筹措和发展目标等）

专家评审意见：

（一）评审意见

（二）专家签名

（三）日期

省级主管部门审查意见：

单位负责人（签章）：　　　　　　　　单位（公章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日