附表2-2：
儿童姓名
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| 性别
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| 民族
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| 出生年月
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儿童身份证号
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监护人姓名
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| 工作单位
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| 与儿童
关系
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监护人身份证号
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联系电话
| 宅电
| 家庭
住址
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| 邮编
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手机
| 通讯
地址
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| 邮编
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听力损失及
康复情况
| 发现耳聋月龄：___
是否有家族耳聋史： □无 □有 与儿童关系 ____
平均听力损失：左耳____ dB HL 右耳 ____ dB HL
助听器配戴：□否 □是（开始配戴时间：__岁 个月） 配戴耳：□左 □右
目前康复状态：□机构康复 □家庭康复 □未接受康复
接受救助后家庭中有无专人陪伴康复 ：□无 □有 与儿童关系 ____
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家庭经济状况
| □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
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享受医疗保险情况
| □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险
□无医疗保险
| 户口
类别
| □农业户口
□非农业户口
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监护人申请
| 申请人：
年 月 日
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社区、村委会
意见
| 审核人：
公章
年 月 日
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（ ）残联
审批意见
| 审核人：
公章
年 月 日
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贫困聋儿（助听器）康复救助申请审批表
说明：1、残联审批意见按照各省规定执行；2、此表由终审部门留存，定点康复机构复印备案。
附表2-3：
年度贫困聋儿（助听器）康复救助项目助听器验配登记表
定点验配机构名称（盖章）： 负责人（签字）： 验配人员签字：
编号
| 受助人姓名
| 性
别
| 民族
| 出生
年月
| 受助人身份证号码
（18位）
| 助听器验配
| 监护人
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验配时间
| 数量
（台）
| 型号
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签字
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联系电话
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左
| 右
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备注：此表由定点验配机构填写，监护人须签字确认，一式两份，一份由定点验配机构留存，一份报上级主管残联。
附表2-4：
年度贫困聋儿（助听器）康复救助效果评估汇总表
省（自治区、直辖市）残联（盖章） 负责人签章： 填表/审核人签章： 填报日期： 年 月 日
编号
| 机构名称
| 救助对象姓名
| 训练时间（月）
| 受助前
| 受助后
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裸耳平均听力损失（dB）
| 助听器
配戴史
| 最大言语识别率（%）
| 语言
年龄（岁）
| 配发助听器型号
| 助听听阈
| 听觉能力评估
最大言语职别率（%）
| 言语能力评估
语言年龄（岁）
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是否配戴
| 助听
效果
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左
| 右
| 左
| 右
| 左
| 右
| 左
| 右
| 双音节词
| 声母识别
| 韵母识别
| 平均成绩
| 康复级别
| 模仿句长
| 看图说话
| 主题对话
| 平均年龄
| 康复级别
|
1
| ***
| ***
| 15
| 2
| 3
| 1
| 4
| 4
| 45
| 1
| 1
| 1
| 1
| 2
| 90
| 80
| 85
| 85
| 2
| 1
| 2
| 0
| 1
| 4
|
2
| ***
| ***
| 19
| 1
| 2
| 2
| 4
| 4
| 55
| 2
| 3
| 3
| 2
| 3
| 80
| 67
| 75
| 74
| 3
| 4
| 2
| 3
| 3
| 2
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