项目地区残联（盖章） 负责人签章： 填表人签章： 填报日期： 年 月 日
备注：1、此报表须以纸质版和电子EXE.表格形式同时上报，以省为上报单位，上报邮箱为xmb84650701@163.com，邮件主题须注明“
年助听器评估”。
2、具体填写要求请登陆http：//www.chinadeaf.org/下载后查看表格框右上角批注解释。
附表2-5：
年度贫困聋儿（助听器）康复救助汇总表
省（自治区、直辖市）残联（盖章） 负责人签章： 填表/审核人签章： 填报日期： 年 月 日
编号
| 受助人
姓名
| 性
别
| 民族
| 身份证号码
（18位）
| 接受救助情况
| 监护人
签字
|
助听器验配机构名称
| 康复机构名称
|
助听器
| 康复经费
（万元）
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数量
（台）
| 型号
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左
| 右
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项目地区残联（盖章） 负责人签章： 填表人签章： 填报日期： 年 月 日
备注：此表由定点康复机构所在地残联填写，监护人须签字确认，逐级审核、盖章、上报中国聋儿康复研究中心项目办。
附表2-6：救助卡
封面：
残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”
（贫困聋儿助听器项目）
救
助
卡
中国残疾人联合会制
|
封二：
救助卡使用范围
救助对象要求
--年龄不超过6周岁，精神、智力及行为发育正常的聋儿。
--资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困聋儿，其中优先资助城乡低保家庭的贫困聋儿。
救助标准
（一）助听器
--由中央财政补助每名受助儿童助听器购置费用4800元（2台全数字助听器）、验配和一年内调试服务费用1200元。
（二）康复训练
--由中央财政为每名受助儿童提供一学年（10个月）1.2万元康复训练补助。康复训练经费的列支项目包括：耳模制作、电池购置、康复训练、康复评估、康复教材、家长培训、食宿等项费用。
--定点康复机构为受助人提供不少于一学年的康复训练，确保康复质量。其中3-6岁的救助对象须在定点康复机构接受至少一学年的全日制康复训练，每天单训不少于30分钟；3岁以下或入普幼、普小的救助对象可采取一对一的亲子同训、预约单训或家庭指导等方式接受至少一学年的非全日制康复训练，非全日制康复训练每周不少于3次，每次不少于1小时（包含家长培训与指导），确保康复质量。
第一页
_______省_______市______县 编号：
聋儿姓名
|
| 性 别
| |
民 族
| | 出生日期
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身份证号码
| |
平均听力损失
| 左耳 ： 分贝
|
右耳 ： 分贝
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家庭通讯地址及邮编
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定点验配机构名称及电话
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定点康复机构名称及电话
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康复训练起止时间
| 年 月 日-- 年 月 日
|
康复训练形式
| A全 日 制：机构训练□
B非全日制：亲子同训□ 预约单训□
家庭指导□ 其他________（定点机构注明）
|
项目地区
残联意见
|
（单位盖章） 核发人：
年 月 日
|
第二页-第五页
贫困聋儿（助听器）康复救助项目20___年___月-___月救助记录
|
接受救助内容
| 数量（台）
金额（元）
| 监护人
签字
| 签收
日期
| 机构
签字
|
备注
|
助听器
| 型号（左）
|
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型号（右）
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康复训练经费补贴经费
| 耳模制作
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电池购置
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康复训练
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康复评估
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康复教材
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家长培训
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食宿
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封三：
注意事项
1、本卡仅限救助对象本人使用，不得转借。
2、本卡仅限定点聋儿康复机构使用，不得跨机构使用。
3、本卡由定点聋儿康复机构按学期填写、存档，作为项目核查的重要依据。
附表3-1：贫困肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目任务分配表（2011-2014年）
地区
| 总任务（例）
| 2011-2012年（例）
| 2013年（例）
| 2014年（例）
|
天津市
| 90
| 23
| 33
| 34
|
河北省
| 850
| 168
| 342
| 340
|
山西省
| 430
| 90
| 170
| 170
|
内蒙古
| 460
| 103
| 180
| 177
|
辽宁省
| 820
| 155
| 330
| 335
|
吉林省
| 410
| 88
| 160
| 162
|
黑龙江省
| 566
| 103
| 230
| 233
|
江苏省
| 430
| 62
| 184
| 184
|
浙江省
| 140
| 36
| 54
| 50
|
安徽省
| 650
| 129
| 260
| 261
|
福建省
| 230
| 36
| 97
| 97
|
江西省
| 408
| 78
| 160
| 170
|
山东省
| 1240
| 233
| 490
| 517
|
河南省
| 1230
| 233
| 497
| 500
|
湖北省
| 690
| 140
| 275
| 275
|
湖南省
| 760
| 155
| 300
| 305
|
广东省
| 80
| 21
| 29
| 30
|
广西自治区
| 510
| 103
| 203
| 204
|
海南省
| 220
| 52
| 80
| 88
|
重庆市
| 370
| 78
| 140
| 152
|
四川省
| 1200
| 259
| 470
| 471
|
贵州省
| 400
| 88
| 150
| 162
|
云南省
| 510
| 103
| 200
| 207
|
西藏自治区
| 150
| 39
| 55
| 56
|
陕西省
| 740
| 129
| 305
| 306
|
甘肃省
| 726
| 155
| 285
| 286
|
青海省
| 150
| 39
| 55
| 56
|
宁夏自治区
| 200
| 59
| 71
| 70
|
新疆自治区
| 200
| 52
| 70
| 78
|
黑龙江农垦
| 60
| 16
| 22
| 22
|
新疆兵团
| 80
| 20
| 30
| 30
|
合 计
| 15000
| 3045
| 5927
| 6028
|
