注：
1、任务分配主要根据各省人口数和“十一五”手术任务完成情况等综合考虑。
2、2015年为“十二五”最后一年，不安排手术任务，重点进行手术工作总结与评估。
附表3-2：贫困肢体残疾儿童矫治手术筛查、审批表
姓 名
| | 性别
| □男 □女
| 民族
| |
出生年月
|
| 身份
证号
|
| 联系
电话
| |
家庭住址
|
| 邮政
编码
| |
监护人姓名
|
| 工作单位
| |
肢残部位
| □上肢 □下肢 □脊柱
| 是否需要
辅助器具
| □是
□否
|
家庭经济
状况
| □ 家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
□家庭经济困难
| 户口
类别
| □农业户口
□非农业户口
|
享受医疗
保险情况
| □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他医疗保险
□无医疗保险
|
个人或监护人申请
| 申请人：
年 月 日
|
乡镇（街道）残联初筛
意见
| 审核人：
公 章
年 月 日
|
县（市、区）残联复筛
意见
|
审核人：
公 章
年 月 日
|
填表说明：由街道（乡镇）残联负责填写，报县（市、区）残联审核。
附表3-3：贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表
姓 名
|
| 性别
| □男
□女
| 民族
| |
出生年月
|
| 身份
证号
|
| 户口类别
| □农业户
□非农业户
|
家庭住址
|
| 联系电话
| |
监护人姓名
|
| 与残疾儿童关系
| |
家庭经济
状况
| □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
|
曾接受国家康复救助项目
| □彩票公益金项目 □其他救助项目 □没有
|
享受医疗
保险情况
| □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他医疗保险
□无医疗保险
|
矫治手术
实施情况
| 肢残部位
| □上肢 □下肢 □脊柱
|
手术部位
| □上肢 （□左上肢 □右上肢）
□下肢 （□左下肢 □右下肢）
□脊柱 （□颈椎 □胸椎 □腰椎）
|
手术时间
| 年 月 日
|
手术医院名称
|
|
手术医生签名
| |
手术出院疗效评价
| □显效 □有效 □无效
|
术后康复
训练
| 康复机构名称
| |
训练起止时间
| 年 月至 年 月
|
矫形器
装配
| □是
| □足部 □踝足 □膝 □膝踝足 □髋
□髋膝踝足 □腕手 □肘腕 □肩肘□肩肘
□肩肘腕 其他__________
|
□无 □其他辅助器具
|
家长对儿童康复的评价
| □满意 □较满意 □不满意
|
填表人： 审核人： 填表日期：
填表说明：本表由实施手术的省（自治区、直辖市）残联组织手术定点医院、康复机构填写。
附表3-4：贫困肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目汇总表
填表单位（公章）：
手术任务数（例）
| 手术完成数（例）
| 矫形器装配人数（人）
| 矫形器装配率 %
| 家长对儿童手术康复的满意率 %
|
|
|
|
|
|
填表人： 审核人： 填表日期：
填表说明：
此表由省（自治区、直辖市）残联填写，上报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心。
附表3-5：救助卡
封面：
残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”
（贫困肢体残疾儿童矫治手术项目）
救
助
卡
中国残疾人联合会制
|
封二：
救助卡使用说明
1、本救助卡系城乡贫困家庭肢体残疾儿童接受“七彩梦行动计划”贫困肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目救助的证明材料。
2、“七彩梦行动计划”贫困肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目的主要内容为：2011年至2014年，资助16岁以下贫困肢体残疾儿童实施矫治手术15000例，根据需要装配矫形器等辅助器具、进行术后康复训练。
3、救助卡持卡人为得到“七彩梦行动计划”贫困肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目救助，接受矫治手术及术后训练等康复治疗的肢体残疾儿童。
4、本救助卡由所属区县残联核发。
第一页
康复救助登记
省
市
县 编号：
儿童姓名
|
| 性别
|
| 民族
|
|
出生日期
|
| 身份证号
|
|
监护人姓名
|
| 电话
|
|
家庭地址
及邮编
|
|
矫治手术
| 实施手术的
医院名称
| |
手术部位
| □左上肢 □右上肢
□左下肢 □右下肢
□脊柱
|
手术时间
| 年 月 日至 月 日
|
术后训练
| 康复机构名称
| |
训练起止时间
| 年 月 日
至 年 月 日
|
□已装配矫形器
| □已配发其他辅助器具
|
区县残联：
（盖章）
核发人： 年 月 日
|
注：手术部位、装配矫形器、配发其他辅助器具栏，须在选定项□打√
附表4-1：贫困脑瘫儿童康复救助项目任务分配表（2011-2015年）
地 区
| 总任务（名）
| 2011-2012年（名）
| 2013年（名）
| 2014年（名）
| 2015年（名）
|
天津市
| 290
| 75
| 70
| 75
| 70
|
河北省
| 1600
| 400
| 400
| 400
| 400
|
山西省
| 800
| 200
| 200
| 200
| 200
|
内 蒙
| 740
| 185
| 185
| 185
| 185
|
辽宁省
| 980
| 245
| 245
| 245
| 245
|
吉林省
| 620
| 155
| 155
| 155
| 155
|
黑龙江
| 760
| 190
| 190
| 190
| 190
|
江苏省
| 1600
| 400
| 400
| 400
| 400
|
浙江省
| 1200
| 300
| 300
| 300
| 300
|
安徽省
| 1320
| 330
| 330
| 330
| 330
|
福建省
| 830
| 210
| 205
| 210
| 205
|
江西省
| 1000
| 250
| 250
| 250
| 250
|
山东省
| 2120
| 530
| 530
| 530
| 530
|
河南省
| 2100
| 520
| 530
| 520
| 530
|
湖北省
| 1280
| 320
| 320
| 320
| 320
|
湖南省
| 2060
| 515
| 515
| 515
| 515
|
广东省
| 1880
| 470
| 470
| 470
| 470
|
广西
| 1030
| 260
| 260
| 255
| 255
|
海南省
| 200
| 50
| 50
| 50
| 50
|
重庆市
| 666
| 166
| 160
| 170
| 170
|
四川省
| 1800
| 450
| 450
| 450
| 450
|
贵州省
| 780
| 195
| 195
| 195
| 195
|
云南省
| 1024
| 256
| 256
| 256
| 256
|
西 藏
| 100
| 25
| 25
| 25
| 25
|
陕西省
| 840
| 210
| 210
| 210
| 210
|
甘肃省
| 1010
| 250
| 260
| 250
| 250
|
青海省
| 230
| 50
| 60
| 60
| 60
|
宁 夏
| 240
| 60
| 60
| 60
| 60
|
新 疆
| 700
| 175
| 175
| 175
| 175
|
黑龙江农垦
| 100
| 25
| 25
| 25
| 25
|
新疆兵团
| 100
| 25
| 25
| 25
| 25
|
| | 30000
| 7492
| 7506
| 7501
| 7501
|
