注：
1、 任务分配以第六次全国人口普查公报各省人口数为依据。
2、 北京、上海没有任务，将其任务数补充到青海、西藏、甘肃、新疆和宁夏五省。
附表4-2：贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
儿童姓名
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| 性别
|
| 民族
| | 出生年月
|
|
儿童身份证号
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| 监护人姓名
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| 工作单位
|
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家庭住址
|
| 邮政
编码
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| 联系电话
|
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脑瘫类型
| □痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合型
|
是否伴有其他残疾
| □视力 □智力 □听力 □言语 □精神
|
家庭经济状况
| □家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
□家庭经济困难
| 户口
类别
| □农业户口
□非农业户口
|
享受医疗保险情况
| □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险
□无医疗保险
|
监护人申请
| 申请人：
年 月 日
|
乡镇（街道）
残联意见
| 审核人：
公章
年 月 日
|
县（市、区）
残联意见
| 审核人：
公章
年 月 日
|
填表说明：由乡镇（街道）残联组织填写，报县（市、区）残联审核后，报省残疾人康复工作办公室审核备案。
附表4-3：贫困脑瘫儿童康复训练登记表
儿童姓名
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| 性别
|
| 民族
| | 出生
年月
|
|
儿童
身份证号
|
| 户口
类型
| □非农业
□农业
| 家庭
住址
|
|
联系
电话
|
| 邮政
编码
| | 监护人
姓名
|
| 与儿童的关系
|
|
家庭经济状况
| □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
|
致残原因
| □先天 □疾病 □早产 □产伤 □窒息 □意外伤害 □中毒 其他
|
脑瘫类型
| □痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合型
|
是否伴有其他残疾
| □视力 □智力 □听力 □言语 □精神
|
残疾程度
| □一级 □二级 □三级 □四级
|
康复、教育现况
| □学校 □幼儿园 □康复机构 □家庭
|
享受医疗保险情况
| □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险
□无医疗保险
|
康复训练起止时间（一年）
| 年 月 日开始，至 年 月 日满一年
|
是否装配矫形器
| □是 □无 （ □其他辅助器具）
|
康复机构名称
| |
康复效果
评估
| 康复训练效果：□显效 □有效 □无效
参加社会融入活动每年不少于4次： □是 □否
家长培训：□是 □否
家长对儿童康复的满意度： □满意 □基本满意 □不满意
家长对培训工作的满意度： □满意 □基本满意 □不满意
是否进入幼儿园、小学就读： □是 □否
|
机构负责人签字： 年 月 日
|
家长签字 ： 年 月 日
|
填表人： 审核人： 填表日期：
填表说明：
此表由定点康复机构填写，报省（自治区、直辖市）残联备案审核，省（自治区、直辖市）残联根据项目实施方案要求，录入项目数据库，汇总上报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心，每年登记一次。
附表4-4：贫困脑瘫儿童康复救助项目汇总表
填表单位（公章）：
定点康复机构/地区
| 脑瘫儿童系统康复训练总人数
（人）
| 矫形器装配总人数
（人）
| 矫形器装配率%
| 康复训练有效人数
（人）
| 康复训练有效率
%
| 家长对儿童康复满意的人数（人）
| 家长对儿童康复的满意率
%
| 家长培训总人数
（人）
| 家长
培训率
%
| 家长对培训工作满意的人数（人）
| 家长对培训工作的满意率
%
| 儿童参加社会融入活动总人数
（人）
| 康复后儿童入学、入园人数
（人）
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
填表人： 审核人： 填表日期：
填表说明：
此表由定点康复机构填写，把省（自治区、直辖市）残联备案审核后，报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心，每年汇总一次。
附表4-5：救助卡
封面：
残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”
（贫困脑瘫儿童项目）
救
助
卡
中国残疾人联合会制
|
封二：
救助卡使用说明
1、本救助卡系城乡贫困家庭脑儿童接受“七彩梦行动计划”贫困脑瘫儿童康复救助项目救助的证明材料。
2、“七彩梦行动计划”贫困脑瘫儿童康复救助项目的主要内容为：2011年至2015年，资助30000名7岁以下贫困脑瘫儿童进行系统康复训练，培训儿童家长。
3、救助卡持卡人为得到“七彩梦行动计划”贫困贫困脑瘫儿童康复救助项目救助，接受康复训练和家长培训的脑瘫儿童。
4、本救助卡由所属区县残联核发。
第一页
康复救助登记
省
市
县 编号：
儿童姓名
|
| 性别
|
| 民族
|
|
出生日期
|
| 身份证号
|
|
监护人姓名
|
| 电话
|
|
家庭地址及邮编
|
|
提供康复训练的
康复机构名称
| |
康复机构训练
起止时间
| 年 月 日至 年 月 日
|
主要的康复内容
| □康复训练 □ 家长培训 □装配矫形器
□ 配发其他辅助器具 □家庭康复指导
|
区县残联：
（盖章）
核发人： 年 月 日
|
注：主要的康复内容一栏，须在选定项□打√
附表5-1：贫困孤独症儿童康复救助项目任务分配表
地 区
| 救助指标分配数量（名）
|
2011-2012年
| 2013年
| 2014年
| 2015年
|
北 京
| 50
| 0
| 0
| 0
|
天 津
| 100
| 100
| 100
| 100
|
河 北
| 250
| 440
| 440
| 440
|
山 西
| 180
| 320
| 320
| 320
|
内蒙古
| 220
| 400
| 400
| 400
|
辽 宁
| 260
| 440
| 440
| 440
|
吉 林
| 220
| 400
| 400
| 400
|
黑龙江
| 220
| 360
| 360
| 360
|
江 苏
| 250
| 400
| 400
| 400
|
浙 江
| 270
| 440
| 440
| 440
|
安 徽
| 270
| 440
| 440
| 440
|
福 建
| 270
| 440
| 440
| 440
|
江 西
| 270
| 440
| 440
| 440
|
山 东
| 280
| 440
| 440
| 440
|
河 南
| 280
| 440
| 440
| 440
|
湖 北
| 270
| 440
| 440
| 440
|
湖 南
| 250
| 440
| 440
| 440
|
广 东
| 270
| 440
| 440
| 440
|
广 西
| 180
| 310
| 310
| 310
|
海 南
| 90
| 160
| 160
| 160
|
重 庆
| 180
| 360
| 360
| 360
|
四 川
| 240
| 440
| 440
| 440
|
贵 州
| 150
| 280
| 280
| 280
|
云 南
| 150
| 280
| 280
| 280
|
陕 西
| 230
| 360
| 360
| 360
|
甘 肃
| 100
| 190
| 190
| 190
|
青 海
| 100
| 160
| 160
| 160
|
宁 夏
| 100
| 160
| 160
| 160
|
新 疆
| 250
| 400
| 400
| 400
|
新疆兵团
| 20
| 20
| 20
| 20
|
黑龙江农垦
| 30
| 60
| 60
| 60
|
总 计
| 6000
| 10000
| 10000
| 10000
|
注：本项目中2011-2012年任务数，不包含2009-2011年贫困孤独症儿童抢救性康复项目任务。
附表5-2：贫困孤独症儿童康复救助申请审批表
填表人： 审核人： 填表日期：
