儿童姓名
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| 性 别
| □男 □女
| 一寸
免冠照片
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出生日期
| 年 月 日
| 民 族
| □汉族
□少数民族
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儿童身份证号
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| 诊断机构
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| 诊断结果
| |
家长姓名
| | 与儿童关系
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联系方式
| 宅电/手机
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通讯地址
| |
家庭经济状况
| □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
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享受医疗保险情况
| □享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险
□无医疗保险
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申请的定点
康复机构名称
| |
监护人申请
| 申请人：
年 月 日
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社区（居、村）委会意见
| 审核人：
公 章
年 月 日
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项目地区残联
审批意见
| 审核人：
公 章
年 月 日
|
注：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。
2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。
附表5-3：贫困孤独症儿童康复救助登记表
填表单位（公章）： 年度：
年
填表人： 审核人： 填表日期：
儿童姓名
|
| 性别
| | 出生日期
| |
儿童身份证号
|
| 民族
| □汉族 □少数民族
|
诊断机构
| | 诊断结果
| |
监护人姓名
| | 与儿童关系
| |
联系方式
| 宅电/手机
|
通讯地址
| |
家庭经济状况
| □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
|
享受医疗保险情况
| □享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险
□无医疗保险
|
定点康复机构
| |
受训时间
| 自 年 月 日至 年 月 日
|
通过项目数及
康复效果评估
| 感知觉 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
粗大动作 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
精细动作 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
语言与沟通 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
认知 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
社会交往 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
生活自理 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
情绪与行为 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
|
家长培训
| □是 参加培训 次 □否
|
满意度调查
| □非常满意 □满意 □不满意
|
经费使用（元）
| 康复训练 元 家长培训 元 康复教材 元 其他 元
合计 元 其中，家庭自付 元
|
训练后走向
| □继续在训 □普幼 □普小 □特教学校 □其他
|
监护人签字
| |
填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构留存备查，一份上报项目地区残联。
附表5-4：贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表
填表单位（公章）： 年度：
年
填表人： 审核人： 填表日期：
项目任务数（人）
|
| 实际完成数（人）
| |
家庭经济状况
| 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 人
当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 人
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享受医疗保险情况
| 享受城镇居民基本医疗保险 人 享受新型农村合作医疗 人
享受医疗救助 人 享受其他保险 人 无医疗保险 人
|
家长培训
| 批次， 人次
|
经费使用
| 经费 万元 实际使用 万元
|
康复训练效果
| 感知觉 显效 人 有效 人 无效 人
粗大动作 显效 人 有效 人 无效 人
精细动作 显效 人 有效 人 无效 人
语言与沟通 显效 人 有效 人 无效 人
认知能力 显效 人 有效 人 无效 人
社会交往能力 显效 人 有效 人 无效 人
生活自理能力 显效 人 有效 人 无效 人
情绪与行为 显效 人 有效 人 无效 人
|
满意度调查
| 共调查 人，其中非常满意 人 满意 人 不满意 人
|
训练后走向
| 继续在训 人 普幼 人 普小 人 特教学校 人 其他 人
|
填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。
附表5-5：救助卡
封面：
残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”
（贫困孤独症儿童康复项目）
救
助
卡
中国残疾人联合会制
|
封二：
救助卡使用范围
救助对象及救助原则：
1. 经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；
2. 年龄3-6周岁；
3. 资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。
救助标准：
每人每年12000元康复训练经费。
第一页：
省
市
县 编号：
姓名
|
| 性别
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|
出生日期
|
| 身份证号
|
|
诊断机构
|
| 诊断结果
|
|
监护人姓名
|
| 电话
|
|
家庭地址
及邮编
|
|
定点康复
机构名称
|
|
定点康复机构项目负责人
|
| 电话
|
|
康复训练
起止时间
| ＿＿年＿＿月＿＿日 至＿＿年＿＿月＿＿日
|
项目地区残联：
（盖章）
核发人：
年 月 日
|
第二--八页：
20 年训练记录
|
日期
| 康复训练内容
| 金额
| 监护人
签名
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
合计
| 元
|
|
封三：
注意事项
1．本卡仅限本人使用，不得转借；
2．本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；
3．如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；
4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。
封底：（略）
附表6-1：贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助任务分配表（2011年度）
地区
| 假肢、 矫形器
（例）
| 轮椅、坐姿椅、站立架、助行器
（件）
| 经费合计（万元）
|
| 0.5万元/例
| 0.15万元/件
|
|
北 京
| 43
| 270
| 62
|
天 津
| 72
| 480
| 108
|
河 北
| 120
| 720
| 168
|
山 西
| 106
| 480
| 125
|
内蒙古
| 97
| 624
| 142
|
辽 宁
| 102
| 700
| 156
|
吉 林
| 48
| 287
| 67
|
黑龙江
| 48
| 287
| 67
|
上 海
| 48
| 287
| 67
|
江 苏
| 120
| 720
| 168
|
浙 江
| 48
| 287
| 67
|
安 徽
| 72
| 480
| 108
|
福 建
| 72
| 480
| 108
|
江 西
| 72
| 480
| 108
|
山 东
| 48
| 287
| 67
|
河 南
| 96
| 480
| 120
|
湖 北
| 72
| 480
| 108
|
湖 南
| 106
| 480
| 125
|
广 东
| 106
| 480
| 125
|
广 西
| 105
| 623
| 146
|
海 南
| 48
| 287
| 67
|
四 川
| 48
| 287
| 67
|
重 庆
| 48
| 287
| 67
|
贵 州
| 48
| 287
| 67
|
云 南
| 96
| 527
| 127
|
西 藏
| 96
| 480
| 120
|
陕 西
| 120
| 720
| 168
|
甘 肃
| 96
| 480
| 120
|
青 海
| 96
| 480
| 120
|
宁 夏
| 96
| 480
| 120
|
新 疆
| 105
| 630
| 147
|
黑龙江农垦
| 24
| 120
| 30
|
新疆兵团
| 24
| 120
| 30
|
合计
| 2546
| 14597
| 3462
|
