附表6-2：贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助任务分配表（2012年度）
地区
| 假肢、 矫形器
（例）
| 轮椅、坐姿椅、站立架、助行器
（件）
| 经费合计（万元）
|
| 0.5万元/例
| 0.15万元/件
|
|
北 京
| 50
| 200
| 55
|
天 津
| 50
| 240
| 61
|
河 北
| 280
| 1700
| 395
|
山 西
| 120
| 750
| 172.5
|
内蒙古
| 80
| 500
| 115
|
辽 宁
| 120
| 850
| 187.5
|
吉 林
| 100
| 600
| 140
|
黑龙江
| 85
| 500
| 117.5
|
上 海
| 50
| 200
| 55
|
江 苏
| 250
| 1700
| 380
|
浙 江
| 120
| 700
| 165
|
安 徽
| 200
| 1300
| 295
|
福 建
| 150
| 850
| 202.5
|
江 西
| 160
| 1000
| 230
|
山 东
| 210
| 1400
| 315
|
河 南
| 300
| 2000
| 450
|
湖 北
| 200
| 1270
| 290.5
|
湖 南
| 250
| 1500
| 350
|
广 东
| 300
| 1800
| 420
|
广 西
| 200
| 1230
| 284.5
|
海 南
| 50
| 150
| 47.5
|
四 川
| 250
| 1500
| 350
|
重 庆
| 100
| 500
| 125
|
贵 州
| 120
| 700
| 165
|
云 南
| 196
| 1150
| 270.5
|
西 藏
| 50
| 300
| 70
|
陕 西
| 200
| 1100
| 265
|
甘 肃
| 150
| 780
| 192
|
青 海
| 50
| 300
| 70
|
宁 夏
| 50
| 180
| 52
|
新 疆
| 90
| 500
| 120
|
黑龙江农垦
| 40
| 200
| 50
|
新疆兵团
| 40
| 200
| 50
|
合计
| 4661
| 27850
| 6508
|
附表6-3：贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助项目申请审批表
填表单位（公章）：
儿童姓名
|
| 性别
| 男□ 女□
| 民族
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身份证号
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家庭住址
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| 联系电话
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监护人姓名
|
| 工作单位
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经济
状况
| □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
| 户口
类别
| □农业户口
□非农业户口
|
残疾状况
| □偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □其它
|
辅助器具
需求情况
| 序号
| 产品名称及数量
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监护人申请
| |
居委会（村委会）初筛意见
| |
（ ）残联
审批意见
| |
填写人： 填写日期：
1.此表由定点服务机构负责填写；
2.残联审批意见按照各省规定执行；
3.经居委会（村委会）公示；
4.此表由终审部门留存，定点康复机构复印备案。
附表6-4：贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助登记表
辅助器具机构名称（盖章）： 负责人（签字）： 适配人员签字：
编号
| 受助人姓名
| 性
别
| 民族
| 受助人身份证号码
（18位）
| 适配假肢、矫形器名称
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数量
| 适配辅助器具名称、型号
|
数量
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适配时间
| 监护人
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签字
| 联系电话
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