基本信息
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姓 名
| | 性 别
| □男 □女
| 年 龄
| □□岁
| 民 族
| □汉族 □其他民族___
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婚姻状况
| □未婚 □未婚同居 □已婚/再婚 □离婚 □丧偶 □其他（请注明）______________
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身份证号
| □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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出生地
| ______省（自治区/直辖市）______市（地）______县（市/区）_______________________________
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现居住地
| ______省（自治区/直辖市）______市（地）______县（市/区）_______________________________
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文化
| □文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □大学/大专 □大学以上
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职业
| □无业 □个体经营 □娱乐场所 □演艺 □交通运输 □公务员 □自由职业 □农民
□外出务工 □在校学生 □企事业职工/工人 □外企/合资 □其他（请注明）______________
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联系人姓名
| | 关 系
| | 联系电话
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病史供述者
| | 关 系
| | 联系电话
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可靠程度
| □可靠 □一般 □不可靠
| 病史供述者签名
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住院次数
| □首次 □再次 □3次或以上
| 入院日期
| □□□□年□□月□□日
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主诉
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现病史
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初次滥用药物时间
| □□□□年□□月□□日
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末次滥用药物时间
| □□□□年□□月□□日□□时□□分
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戒断反应出现时间
| □□□□年□□月□□日□□时□□分 □未出现
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末次滥用药物名称
| | 末次滥用药物剂量
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最长操守时间
| | 实际吸毒时间
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戒断反应症状：（多项选择，须回答）
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□畏寒 □恶心 □呕吐 □喷嚏 □流眼泪 □流鼻涕 □鸡皮疙瘩 □出汗 □打哈欠 □发热□失眠 □骨痛
□关节痛 □肌肉痛 □腹痛 □腹泻 □情绪恶劣 □心慌 □震颤 □抽搐 □自伤自残
□其他症状，请注明_________ □无
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过去12个月曾经滥用药物：（多项选择，须回答）
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□海洛因 □阿片 □杜冷丁 □二氢埃托啡（口含片） □美沙酮 □大麻 □可卡因 □摇头丸 □冰毒
□麻谷丸 □K粉（氯胺酮） □γ-羟丁酸（G毒） □麻黄素（小马） □安钠咖（烫片片） □底料＋黄皮 □曲马多 □丁丙诺啡片 □安定 □三唑仑 □联邦止咳露 □其他止咳药水，请写出名称______________
□复方地芬诺酯（小白药） □复方甘草片 □右美沙芬（美沙芬） □其他药物，请注明______________
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主要滥用药物 首次滥用 获得主要途径 主要使用方式 滥用次数 通常每次用量 通常每次
名称或俗称 年龄 选择或描述 选择或描述 划√选择计算时间单位 请写明重量（单位） 花费
1）__________，□□岁， __________， __________， 每日/周/月约□□次， _______（ ），______元
2）__________，□□岁， __________， __________， 每日/周/月约□□次， _______（ ），______元
3）__________，□□岁， __________， __________， 每日/周/月约□□次， _______（ ），______元
4）__________，□□岁， __________， __________， 每日/周/月约□□次， _______（ ），______元
注：获得主要途径：（1）同伴，（2）亲友，（3）娱乐场所，（4）电话信息，（5）零售药店，（6）个体诊所，
（7）医院，（8）便利店/小卖部，（9）其他（注明）
主要使用方式：（1）静脉注射，（2）肌内/皮下注射，（3）烫吸，（4）鼻吸，（5）烟熏吸，（6）香烟吸，
（7）口服，（8）溶入饮料，（9）其他（注明）
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如果“主要使用方式”选择“静脉/肌内/皮下/动脉注射”，请回答过去12个月是否与他人共用注射器
| □是 □否
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过量中毒
| □无 □有，请注明是否经过抢救______________________________
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首次滥用药物主要原因：（多项选择，须回答）
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□家人或同伴影响/教唆 □追求欣快、刺激 □认为“时尚” □满足好奇 □空虚无聊，为消遣 □吸毒环境影响 □增加性功能 □缓解烦恼、抑郁情绪 □被诱骗、逼迫 □满足对药物渴求 □缓解戒断症状 □代替其他毒品 □其他（注明）_______________
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过去12个月滥用药物主要原因：（多项选择，须回答）
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□家人或同伴影响/教唆 □追求欣快、刺激 □认为“时尚” □满足好奇 □空虚无聊，为消遣 □吸毒环境影响 □增加性功能 □缓解烦恼、抑郁情绪 □被诱骗、逼迫 □满足对药物渴求 □缓解戒断症状 □代替其他毒品 □其他（注明）_______________
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过去12个月滥用药物主要场所：（多项选择，须回答）
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□自家场所 □朋友处 □暂住地/出租屋 □宾馆/饭店 □夜总会/KTV歌厅 □网吧/游艺厅 □洗浴中心/美容院 □无固定地点 □其他场所（注明）_______________
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滥用药物以来精神和躯体的变化：（多项选择，须回答）
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□ 自私 □不知羞耻 □爱说谎 □生活懒散 □不关心家人 □明显消瘦 □严重的皮肤损害□腹痛 □腹泻 □其他躯体及精神症状，请注明___________
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既往史
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既往戒毒史
| □无 □有：强制戒毒____次，劳教____次，在本院戒毒____次。
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传染病史
| □无 □有（具体说明）_________________________________________
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精神病史
| □无 □有（具体说明）_________________________________________
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其他疾病史
| □无 □有（具体说明）_________________________________________
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药物过敏史
| □无 □有（具体说明）_________________________________________
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个人史
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幼年时主要抚养人
| □父母 □单亲 □祖父母/外祖父母 □其他亲戚
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家庭关系
| □和睦 □一般 □不和 □破裂
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特殊生活事件
| □无 □有，请注明__________________________________
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性行为史
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不洁性行为
| □无 □有，请注明__________________________________
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多个性伴侣：□无 □有
| 性取向：□异性 □同性 □双向
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吸毒前性格
| □任性 □好胜 □怪僻 □冲动 □倔强 □固执 □暴躁 □自尊差 □多疑 □外向 □好交际 □自信 □爱静 □少语 □孤僻 □随和 □其他_________
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月经史
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初 潮
| □□岁
| 经 期
| □规律 □不规律，描述_____________________
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孕□□产□□
| 流产：□无 □有（具体说明）_______
| 末次月经时间：□□□□年□□月□□日
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家族史
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物质滥用史
| □无 □有，请注明____________________________________
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精神病史
| □无 □有，请注明____________________________________
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遗传病史
| □无 □有，请注明____________________________________
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体 格 检 查
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T _______℃
| P ________次/分
| R ___ _次/分
| BP_________/_________mmHg
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一般情况
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发育
| □良好 □一般 □差
| 营养
| □良好 □一般 □差
| 意识
| □清晰 □嗜睡 □昏迷
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皮肤
| □无损害 □皮疹 □纹身 □伤疤 □溃疡 □脓肿 □坏死 □针痕 □水肿 □灼痕 □其他 ，具体部位及异常情况描述______________
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淋巴结肿大
| □无 □有（如有，继续下列选项）
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颌下
| □无 □有，请注明______________________
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颈
| □无 □有，请注明______________________
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腋下
| □无 □有，请注明______________________
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腹股沟部
| □无 □有，请注明______________________
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其他部位
| □无 □有，请注明______________________
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头部
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眼
| 眼睑：□正常 □异常； 结膜：□正常 □异常； 巩膜：□正常 □异常； 角膜：□正常 □异常。
异常情况说明：_______________________________
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瞳孔
| 大小：左_______mm
右 _______mm
| 形状：□圆形，对称 □不对称：□圆形 □椭圆形 □不规则形；
对光反应：□灵敏 □迟钝 □消失
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耳
| 外形：□正常 □异常，请注明 ______ _
| 外耳道分泌物：□无 □有，请注明____________________
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乳突部压痛
| □无 □有，请注明 ____________________________________
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鼻
| □正常 □出血 □中隔穿孔，请注明____________________________________
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副鼻窦压痛
| □无 □有，请注明 ____________________________________
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口腔
| 唇颜色
| □红润 □苍白 □紫绀 □其他异常____________________
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牙齿
| □正常 □龋齿 □缺齿 □残根 □假牙，异常情况说明____________________
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咽部
| 充血：□无 □有
| 扁桃体：□正常 □肿大 □脓点
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颈部
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颈静脉
| □正常 □充盈 □怒张
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气管位置
| □居中 □偏左 □偏右
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甲状腺
| □正常 □肿大，请注明_____________； 结节：□无 □有，请注明_____________
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胸部
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视诊
| 外形：□正常 □扁平胸 □桶状胸 □鸡胸 □其他异常，请注明_____
呼吸运动：□自如 □受限 □窘迫 心尖搏动：□正常 □异常，锁骨中线外_____厘米
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触诊
| 肺_______________
| 心_______________
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叩诊
| 肺：□清音 □浊音 □鼓音 □实音 □其他异常，请注明____________
心界：□正常 □异常，请注明____________
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听诊
| 肺：□正常 □粗糙 □啰音（干、湿） □哮鸣音 □摩擦音 □其他异常，请注明____________________；心率：□□□次/分， 心律：□规则 □不规则，请注明___________________ ________；
心音：□适中 □增强 □减弱； 病理性杂音：□无 □有，请注明______________________________。
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腹部
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视诊
| 外形：□平坦 □膨隆 □舟状腹
| 静脉曲张：□无 □有，请注明___________
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触诊
| 压痛：□无 □有；反跳痛：□无 □有；包块：□无 □有
肝：□未触及 □触及，肋下________cm，剑突下_______cm；质地： □软 □硬
脾：□未触及 □触及，肋下________cm，剑突下_______cm；质地： □软 □硬
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叩诊
| 移动性浊音：□无 □有
| 肾区叩痛：□无 □有
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听诊
| 肠鸣音：□正常 □活跃/亢进 □减弱 □消失
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外生殖器
| □正常 □溃疡 □湿疣 □炎症伴__________________性分泌物
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肛门
| □正常 □湿疣 □溃疡 □其他异常，请注明_________________
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脊柱
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畸形：□无 □侧弯 □后凸
| 压痛：□无 □有，请注明______________ _
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叩痛：□无 □有，请注明______________
| 活动度：□正常 □受限，请注明_______ ___
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四肢
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活动：□自如 □异常，请注明___________
| 肌张力：□正常 □增高 □减低
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血管走行：□正常 □异常，请注明___________
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血管搏动：□无 □有，请注明____________ __
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神 经 系 统 检 查
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1.头颅大小：□正常 □异常，请注明_________ ___；形状：□正常 □异常，请注明__________ __；
压痛：□无 □有，请注明______________________。
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2.颅神经：□正常 □异常，请注明_____________________________________ ___________
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3.运动功能：□正常 □异常，请注明________________ _____________________________
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4.感觉功能：□正常 □异常，请注明____________________________________ _________
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5.生理反射：□正常 □异常，请注明________________________________ ______________
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6.病理反射：□无 □有，请注明 _______________________________ _________________
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精 神 检 查
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一般情况
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主动性：□主动 □一般 □被动
| 合作程度：□合作 □欠合作 □不合作 □抗拒
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意识状况
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意识障碍：□无异常 □嗜睡 □昏睡 □谵妄状态 □精神错乱状态 □昏迷
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时间定向：□正常 □丧失
| 地点定向：□正常 □丧失
| 人物定向：□正常 □丧失
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认知活动
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感觉
| □无异常 □增强 □减弱 □内感性不适
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知觉
| 幻听：□无 □言语性幻听 □非言语性幻听； 幻视：□无 □恐怖性 □非恐怖性
其他幻觉：□无 □有，请注明 ____________________________________________
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感知综合障碍
| □无 □有，请注明 ____________________________________________
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思维
| 过程：□正常 □思维奔逸 □思维迟缓 □瓦解的言语 □言语贫乏
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内容：□正常 □关系妄想 □被害妄想 □夸大妄想 □嫉妒妄想 □被控制妄想 □思维被插入
□思维被夺取 □思维广播 □其他妄想，请注明__________________
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记忆
| □正常 □减退 □遗忘 □错构症 □虚构症
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智能
| □正常 □异常，请注明__________________________________________
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自知力
| □正常 □不全 □缺乏
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情感活动
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□正常 □高涨 □低落 □焦虑 □情绪不稳 □情感平淡 □情感淡漠 □恐惧 □易激惹 □明显不适切的情感 □自伤或自杀的念头 □其他异常，请注明_______________________________
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意志行为
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□正常 □意志减退 □自伤或自杀的行为 □其他异常，请注明___________
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实 验 室 检 查 及 特 殊 检 查 结 果
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尿液检查阳性：□甲基苯丙胺 □氯胺酮 □甲二氧基甲基苯丙胺 □吗啡 □大麻 □可卡因
□其他，请注明_____________________
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艾滋病检测：□阴性 □阳性
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其他检测：□阴性 □阳性，请注明________________________________________________ ______
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心 理 测 查 及 结 果
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入院诊断：
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医师签名：×××/×××
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| 记录日期：□□□□年□□月□□日
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