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卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见


  三、严格商业保险机构参与新农合经办服务的准入
  商业保险机构参与新农合经办服务应当具备以下条件:

  (一)当地政府和商业保险机构均有合作意愿,并明确各自权利、义务和责任;

  (二)商业保险机构应当取得健康保险业务资质;

  (三)商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构,具备完善的服务网络,能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍,并在定点医疗机构设立即时结报点,具备远程即时结报条件的医疗机构可以不设立结报点;

  (四)商业保险机构总部同意分支机构参与当地新农合业务经办服务工作,并承诺提供相关支持。

  四、规范经办服务管理,不断提高质量和效率
  商业保险机构参与新农合经办服务,应当严格执行新农合相关政策要求,采取政府委托的方式,由政府相关部门与商业保险机构签订经办服务协议,明确权利义务关系,并报省级卫生行政部门和所在地保监局备案。委托经办服务周期原则上不得少于3年。在经办服务过程中,要不断完善商业保险机构参与新农合经办服务的管理机制。

  (一)合理确定职责。各级卫生、财政部门要在政府的领导下,切实做好新农合的组织实施、政策制定、基金筹集和管理、信息管理系统建设等工作,加强对新农合基金和商业保险机构从事经办服务的监督管理,会同保险监管等部门做好商业保险机构的遴选工作,并合理确定委托经办费用。各级卫生部门要做好新农合统筹补偿方案制定和综合管理,加强对定点医疗机构的监督管理。委托经办地区财政部门要将委托经办费用列入年度预算,予以保证。保险监管部门要加强监督与指导,督促商业保险机构严格履行委托经办协议,强化财务管理,不断提升经办管理水平。商业保险机构要健全经办体系,根据委托经办协议,主要承担参合信息录入、参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作,并协助卫生部门做好定点医疗机构监管,自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势,做好新农合基金使用情况的监测和分析,积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。

  (二)切实加强新农合基金管理。各地要认真执行《财政部 卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》(财社〔2008〕8号)和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》(财会〔2008〕1号),新农合基金全部纳入财政专户,实行收支两条线管理,做到专款专用、封闭运行,确保基金安全。新农合基金和利息收入全部用于参合人员的医疗保障,不得挪作他用。商业保险机构可在财政、卫生部门认定的国有或国有控股商业银行设立新农合基金支出户,但一个统筹地区至多开设一个新农合基金支出户,新农合基金支出户除用于向定点医疗机构结算医药费用、向参合人员支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外,不得发生其他支出业务。商业保险机构要建立健全内控制度,加强参合人员医药费用审核,因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的,商业保险机构要承担相应的经济责任。


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