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│收款单位名称│　　　　　　│　　　　│　全称　　　　│　　　　　　│第
├──────┼──────┤ 被审　 ├───────┼──────┤
│账号　　　　│　　　　　　│ 单位　 │　账号　　　　│　　　　　　│五
├──────┼──────┤　　　　├───────┼──────┤
│开户银行　　│　　　　　　│　　　　│　开户银行　　│　　　　　　│联
├────┬─┴─────┬┴────┴───────┴───┬──┤
│　预算　│审计决定文号　│　　　　　　金额　　　　　　　　　│备注│此
│　级次　│　　　　　　　├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼──┤联
│　　　　│　　　　　　　│百│十│万│千│百│十│元│角│分│　　│由
├────┼───────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤　　│银
│　　　　│　　　　　　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│行
├────┴───────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤　　│收
│　合计　　　　　　　　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│款
├────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┤后
│金额人民币（大写）　百　十　万　千　百　拾　元　角　分　　　　　　│留
├──────┬──────────────────────────┤缴
│收入机关盖章│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│款
├──────┼──────────────────────────┤单
│　　　　　　│　　　　　 由你账户内拨转　　　　　　　　　　　　　 │位
│　　　　　　│上列款项已－－－－－－－－－有关预算账号　　此致　　│
│　　　　　　│　　　　　　　 记入　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　│交款单位　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　│
│　　　　　　│收款银行公章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　 复核员　　　　 记账员　　　　　 出纳员　　　　 │
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│缴款限期　　　　年　　月　　日　　│逾期加收滞纳金＿＿＿＿＿＿＿＿│
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