抽样机构:_______________________________________________________________
样品名称：______________________________样品编号：______________________
样品生产单位：__________________________________________________________
样品规格：___________________抽样数量：_________________________________
抽样方式：______________________________________________________________
抽样时间：________年______月______日______时______分
抽样地点：______________________________________________________________
抽样目的：______________________________________________________________
已按照______________________________________________________________规定抽取以上样品作鉴定检验使用。
被抽样人签名： 抽样人签名：
_______年______月______日 ______年______月______日
备注：抽样记录一式三联，第一联交被抽样人作凭证，第二联随样品送检，第三联留存案卷。
______________请________骑_______缝_________盖__________章______________
样品标记
（ ）药抽字（ ）第 号
样品名称：______________________________________________________
样品生产单位：____________________样品编号：____________________
规格：_______________数量：________________其它标记：___________
补表４ 中华人民共和国药品监督执法文书
案件讨论笔录
案由：__________________________________________________________________
讨论时间：____年___月____日_____午_____时______分至_____午_____时_____分
讨论地点：______________________________________________________________
主持人：___________________ 记录人：_________________________
出席人员姓名：__________________________________________________________
________________________________________________________________________
列席人员姓名：__________________________________________________________
________________________________________________________________________
讨论记录：______________________________________________________________
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________________________________________________________________________
案件处理意见：__________________________________________________________
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