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国家药品监督管理局关于修订印发《执业药师注册管理暂行办法》的通知

  注:本表一式四份,报送国家药品监督管理局一份。

附表二      执业药师再次注册申请表           


                                 
(样表)                   编号:
注册地区:  省(自治区、直辖市)     注册日期: 年 月 日
┌──┬───────┬──┬─┬──┬───┬───┬────┐
│姓名│       │性别│ │职务│   │职称 │    │
├──┴───────┼──┴─┴──┴───┴───┴────┤
│身份证号码     │                    │
├──────────┼────────────────────┤
│执业药师注册证号码 │                    │
├──────────┼────────────────────┤
│执业药师资格证书号码│                    │
├──────────┼────────────────────┤
│继续教育登记证书号码│                    │
├──────┬───┴───┬──────┬─────────┤
│首次注册年份│       │上次注册年份│         │
├──────┼───────┼──────┼─────────┤
│执业类别  │药学 中药学 │执业范围  │生产 经营 使用 │
├──────┼───────┴──────┼───┬─────┤
│执业单位名称│              │现岗位│     │
├──────┼──────────────┼───┼─────┤
│执业单位地址│              │邮编 │     │
├──────┼───┬──────────┼───┼─────┤
│联系电话  │单位 │          │住宅 │     │
├─┬────┴───┴──────────┴───┴─────┤
│近│                             │
│三│                             │
│年│                             │
│来│                             │
│主│                             │
│要│                             │
│业│                             │
│绩│                             │
│及│                             │
│奖│                             │
│惩│                             │
│情│                             │
│况│                             │
└─┴─────────────────────────────┘
┌───┬──────────────────────┬────┐
│   │   主     要    内    容  │学时学分│
│   ├──────────────────────┼────┤
│   │                      │    │
│上次 │                      │    │
│注册 │                      │    │
│后的 │                      │    │
│继续 │                      │    │
│教育 │                      │    │
│情况 │                      │    │
│   │                      │    │
├───┼──────────────────────┴────┤
│执  │                           │
│业  │                           │
│单  │                           │
│位  │                           │
│考  │                           │
│核  │                           │
│意  │负责人                  (公章)  │
│见  │                     年 月 日  │
├───┼───────────────────────────┤
│省级药│                           │
│品监督│                           │
│管理局│                           │
│审查意│负责人                  (公章)  │
│ 见 │                     年 月 日  │
├───┼───────────────────────────┤
│备  │                           │
│注  │                           │
└───┴───────────────────────────┘


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