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国家药品监督管理局关于换发《医疗机构制剂许可证》工作安排的通知

  注:1.沉降菌用ф90mm培养皿取样,暴露时间不低于是30分钟。
    2.100级洁净室(区)的垂直层流0.3米/秒,水平层流0.4米/秒。

附件2:      《医疗机构制剂许可证》


              申 请 表
                            编号:
 

 
            国家药品监督管理局制

  1、医疗机构名称:
  2、单位地址:
  3、始建时间:
  4、邮政编码:
  5、联系电话:
  6、传真号码:
  7、法人代表姓名:
  8、医院类别:
  9、分管院长姓名:_____________ 性别:_____________职称:___________职务:___________ 身份证号码:__________________ 文化程度:_____________任职时间:_____________年________月____日_______
  10、制剂室负责人姓名:_____________ 性别:_____________ 职称:____职务:_____________ 身份证号码:__________________________ 文化程度:_____________ 任职时间:_______ 年_____ 月_____ 日  所学专业:____________
  11、从事制剂生产总人数:_____________ 人
  12、制剂人员中:研究生学历:_____________ 人,本科学历:__________人,大专学历:_______ 人,中专学历:_________人,其它学历:_________人。
  13、质量管理负责人姓名:_______性别:_____职称:_____ 职务:______身份证号码:____________________文化程度:_______任职时间:_______年_______月______日  所学专业_______:质量检验人员总数:__________人。
  14、质量检验负责人:__________性别:______职称:______职务:______身份证号码:____________________ 文化程度:__________ 任职时间:__________年____月____日  所学专业:__________
  15、占地总面积:__________平方米,建筑面积:__________平方米。
  16、建筑面积中配制制剂用面积:__________,质量检验用房面积:______,行政办公用房面积:__________辅助用房面积:__________,仓储面积:______
  17、经批准配制的品种数:__________种,现生产:__________种。
  18、配制车间登记表
┌──┬──────────┬─────┬──────────┐
│序号│  车 间 名 称  │ 剂 型 │  洁 净 级 别  │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│l  │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│2  │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│3  │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│4  │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│5  │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│6  │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│7  │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│8  │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│9  │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│10 │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│11 │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│12 │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│13 │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│14 │          │     │          │
├──┼──────────┼─────┼──────────┤
│15 │          │     │          │
└──┴──────────┴─────┴──────────┘


第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 页 共[9]页
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