注：本表格中未决赔款项目仅在每业务年度第四季度业务报表中使用。
制表： 复核： 批准：
日期：
盖章：
附录二： 法定分保季度帐单格式
ＸＸＸ保险公司人身险法定分保季度帐单
业务年度： 帐单期： 币种：
┌──────────────┬─────────┬─────────┐
│ 项目 │ 借 │ 贷 │
├──────────────┼─────────┼─────────┤
│ 分保费 │ │ │
├──────────────┼─────────┼─────────┤
│ 分保手续费 │ │ │
├──────────────┼─────────┼─────────┤
│ 赔款 │ │ │
├──────────────┼─────────┼─────────┤
│ 退现金赔款 │ │ │
├──────────────┼─────────┼─────────┤
│ 其它 │ │ │
├──────────────┼─────────┼─────────┤
│ 分保余额 │ │ │
├──────────────┼─────────┼─────────┤
│ 合计 │ │ │
└──────────────┴─────────┴─────────┘
注：退现金赔款一项，用于冲销当季度接受人支付的现金赔款
经办人： 复核人： 批准人：
日期：
盖章
附录三（１）： 现金赔款通知书格式
ＸＸＸ保险公司人身险业务现金赔款通知书
编号： 币种：
┌──────────────────────────────────┐
│１、分出公司名称： │
├──────────────────────────────────┤
│２、出单公司名称： │
├──────────────────────────────────┤
│３、险别： 业务年度： │
├──────────────────────────────────┤
│４、赔案内容摘要： │
├──────────────────┬───────────────┤
│Ａ 保单号码： │被保险人： │
├──────────────────┼───────────────┤
│Ｂ 保险期限： │出险日期： │
├──────────────────┼───────────────┤
│Ｃ 总保额： │分保额： │
├──────────────────┼───────────────┤
│Ｄ 预估赔付金额： │预估分摊金额： │
├──────────────────┼───────────────┤
│Ｅ 已决赔款／现金赔款： │分摊现金赔款： │
├──────────────────┴───────────────┤
│Ｆ 未决赔款： │
├──────────────────────────────────┤
│Ｇ 出险地点： │
├──────────────────────────────────┤
│Ｈ 出险原因及处理意见： │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────┘
