表Ｂ１ 人身伤亡事故报告
填报单位（章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿事故简题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
┌─┬─┬─┬─┬─┬─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│事│主│事│隶│经│ │事│事│事│安│ │ │ │ │ │ │本│
│故│管│故│属│济│ 事故发生 │故│故│故│全│姓│性│年│工│工│工│工│
│编│局│单│关│类│ │性│类│归│记│名│别│龄│龄│种│种│种│
│号│名│位│系│型│ 时 间 │质│别│属│录│ │ │ │ │1 │2 │工│
│ │称│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │龄│
├─┼─┼─┼─┼─┼─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │年 月 日│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ 时 分 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴┬┴─┴─┼─┴─────┴┬┴─┴─┼─┴┬┴─┴┬┴─┼─┴─┴─┤
│用工│ 伤害 │ 受伤部位 │折算损失│起因│危险作│触电│ 气象条件 │
│类别│ 程度 │ │ 工日 │ 物 │业分类│类别│及自然灾害│
├──┼────┼────────┼────┼──┼───┼──┴──┬──┤
│ │ │1. 6. │ 工日 │ │1. │ │ │
├──┼────┤2. 7. ├────┼──┤2. ├─────┼──┤
│有无│紧急救护│3. 8. │直接经济│ 致 │3. │ │气温│
│职业│ (现场) │4. 9. │ 损失 │ 害 │4. │ 触电电压 │ ℃ │
│禁忌│ │5. 10. │ │ 物 │ │ │ │
├──┼────┤ ├────┼──┤ ├─────┼──┤
│ │ │ │ 千元 │ │ │ │ │
├──┴─┬──┴─┬──────┼───┬┴──┴──┬┴───┬─┴──┤
│ 不安全 │ 不安全 │事故直接原因│ 责任 │事故间接原因│责任分类│有无附件│
│ 状态 │ 行为 │ │ 分类 │ │ │ │
├────┼────┼──────┼───┼──────┼────┼────┤
│ 1. │ 1. │ 1. │ 1. │ 1. │ 1. │ 1. │
│ 2. │ 2. │ 2. │ 2. │ 2. │ 2. │ 2. │
│ 3. │ 3. │ 3. │ 3. │ 3. │ 3. │ 3. │
│ 4. │ 4. │ 4 │ 4. │ 4. │ 4. │ 4. │
├────┴────┴──────┴───┴──────┴────┴────┤
│事故经过： │
│事故暴露问题、防止对策、执行人及完成期限： │
│单位领导： 安监审核人： 填报人： │
├──────────┬────────┬──────────┬──────┤
│ 网、省局领导批复 │ 签名： │网、省局安监部门批复│ 签名： │
└──────────┴────────┴──────────┴──────┘
填报日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
表Ｂ２ 设备事故报告
填报单位（章）：＿＿＿＿＿＿＿＿事故简题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
┌──┬───┬──┬────────────────┬───┬──┬──┬──┬──┬─────┬──┐
│事故│主管局│事故│ │ 设备 │设备│事故│事故│事故│ 气象条件 │安全│
│编号│ 名称 │单位│ 事故起止时间 │ 停运 │分类│分类│性质│责任│及自然灾害│记录│
│ │ │ │ │ 时间 │ │ │ │单位│ │ │
├──┼───┼──┼────────────────┼───┼──┼──┼──┼──┼─┬───┼──┤
│ │ │ │ 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分│h min│ │ │ │ │ │气温℃│ │
├──┴───┴──┴────────────────┴───┴┬─┴──┴──┴──┴─┴───┴──┤
│ 主设备规范 │ 事故损失 │
├──┬─────┬────┬──┬─┬──┬───┬───┬─┴─┬─────┬─────┬─────┤
│设备│ 容量 │ 压力 │主汽│型│制造│ 制造 │ 投产 │ 大修 │ 少发电量 │ 少送电量 │ 直接经济 │
│编号│ (t/h;MW; │(MPa;kV)│温度│ │厂 │ 年月 │ 年月 │ 年月 │(万kW·h) │(万kW·h) │ 损失 │
│ │ MVA) │ │ │号│ │ │ │ │ │ │ (千元) │
├──┼─────┼────┼──┼─┼──┼───┼───┼───┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ ℃ │ │ │ 年 月│ 年 月│ 年 月│ │ │ │
├──┴─────┴────┴──┴─┴──┴───┴───┴───┼─────┴─────┴─────┤
│ 事故原因及责任 │ 损坏设备 │
├──┬───┬──┬──┬─┬──┬───┬───┬───┬───┼──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│设备│ 部件 │零部│技术│型│制造│原因1 │责任1 │原因2 │责任2 │设备│部件│损坏│设备│部件│损坏│
│编号│ 分类 │件名│分类│号│ 厂 │ │ │ │ │分类│分类│程度│分类│分类│程度│
├──┼───┼──┼──┼─┼──┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼──┼──┼─┼──┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴───┴──┴──┴─┴──┴───┴───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴┬─┴┬─┤
│ 不正确动作的保护情况 │ │ │
├───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┤有无│ │
│ 保护 │ 电压 │ 技术 │ 错误 │ 保护 │ 电压 │ 技术 │ 错误 │ 保护 │ 电压 │ 技术 │错误│附图│ │
│ 名称 │ 等级 │ 分类 │ 类型 │ 名称 │ 等级 │ 分类 │ 类型 │ 名称 │ 等级 │ 分类 │类型│ │ │
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼─┤
│ │ kV │ │ │ │ kV │ │ │ │ kV │ │ │有无│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │派生│ │
├───┴─┬─┴┬──┼─┬─┴─┬─┴┬──┼──┬┴┬──┼──┬┴┬──┴┬──┼──┼──┼─┤
│ │设备│设备│容│ 压力 │制造│部件│技术│原│设备│设备│容│ 压力 │制造│部件│技术│原│
│ │分类│编号│量│(电压)│ 厂 │分类│分类│因│分类│编号│量│(电压)│ 厂 │分类│分类│因│
│ 派生情况 ├──┼──┼─┼───┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼───┼──┼──┼──┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴──┴──┴─┴───┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴─┴───┴──┴──┴──┴─┤
│1.事故经过、扩大、处理情况： │
│ │
│ │
│2.暴露问题： │
│3.事故责任人姓名、职务： │
│4.防止对策、执行人、完成期限： │
│5.厂(局)长(总工程师)： 安监审核人： 填报人： │
│ │
├────────┬───────────────┬───────┬──────────────────┤
│网、省局领导批复│ │ 网、省局安监 │ │
│ │ 签名： │ 部门批复 │ 签名： │
└────────┴───────────────┴───────┴──────────────────┘
