林树青（国家质检总局锅炉检测中心研究员）
张海峰（中国石化安全研究院研究员）
办公室主任：黄玉治（兼）
办公室副主任：李 斌（兼）
胡文忠(人事部专业技术人员管理司处长)
联系单位及电话：
国家安全生产监督管理局人事培训司 64463136 64274692（传）
人事部专业技术人员管理司 84214781 84211552（传）
附件2： 注册安全工程师执业资格认定申报表
所属省、自治区、
直辖市或部门
(企业)名称：
单位名称：
申报人姓名：
申报时间： 年 月 日
中华人民共和国人事部
国家安全生产监督管理局制
填表说明
1、本申报表一律用钢笔或签字笔由申报人逐项如实填写，字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果，责任自负。
2、本表14页由本人填写，57页由组织人事部门填写。填写内容应经组织人事部门审核认可。
3、“最高学历”的毕(肄、结)业时间，应在所选择的项目上用笔打“√”。
4、“初任高级专业技本职务名称及时间”主要是由分正、副的高级专业技术职务系列的人员填写。
5、如需要填写的内容较多，可另加附页。
基本情况
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┃姓名 │ │性别 │ │出生年月 │ │像片┃
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┃籍贯 │ │民族 │ │身份证号 │ │ ┃
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┃聘│ 单位名称 │ │ ┃
┃用│ │ │ ┃
┃单│ │ │ ┃
┃位│ │ │ ┃
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┃ │ 通讯地址 │ │ ┃
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┃ │ 联系电话 │ │邮编 │ │ ┃
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┃最│ 毕业院校 │ ┃
┃高│ │ ┃
┃学│ │ ┃
┃历│ │ ┃
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┃ │ 毕(肄、结)业时间 │年学专业│ 学制 │ 学位┃
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┃ │ 年 月 │ │ │ ┃
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┃初任高级专业技术职务名│ │ 批准单位 │ ┃
┃称及时间 │ │ │ ┃
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┃现任高级专业技术职务名│ │ 聘任单位 │ ┃
┃称及时间 │ │ │ ┃
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┃ 参加工作时间 │ │ 累计从事安 │ ┃
┃ │ │ 全工作时间 │ ┃
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┃参加何种学术团体、任何│ ┃
┃职务，有何社会兼职 │ ┃
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