申报受理人： 申报受理日期： 200 年 月 日
附件4 中华人民共和国出入境检验检疫
出口毛坯钻石申报单
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│ 注册号 │ │ 生产或加工单位 │ │
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│ │(中文) │
│ 申报人 ├───────────────────────────────────────┤
│ │(英文) │
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│ │(中文) │
│ 收货人 ├───────────────────────────────────────┤
│ │(英文) │
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│ 毛坯钻石名称 │H．S．编码 │原产国│ 来源地 │ 重 量 │货物FOB总值 │包装种类 │
│ (中／外文) │(六位数) │(地区)│ │(以克拉计) │ (以美元计) │ 及数量 │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ 运输方式│ │ 出 口 │1．直接运输： │
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│ 出境口岸│ │ 运输路线 │2．转口运输： │
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│ 贸易方式│ □一般贸易 □加工贸易 □转口贸易 │
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│ 合同号 │ │发运日期│ │贸易国别│ │
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│ 包裹号 │ │ │ │ │ │
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│ 发票号 │ │发票日期│ │存放地点│ │
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│ │ │申报人郑重申明： │
│随 │□合同 │ 本人是被正式授权代表出口单位办理和签署本申报单的。 │
│附 │□信用证 │ 本申报单所列出口的毛坯钻石为非冲突钻石，是合法的。 │
│单 │□发票 │ 本申报单所列的出口毛坯钻石目的地为金伯利进程国际证书制 │
│据 │□钻石来源证明 │度成员国。 │
│ │□原金伯利进程国际 │ 本申报单及所提供的单据所列内容正确无误，如发现弄虚作假、 │
│ │ 证书副本 │冒充申报单所列货物、擅改申报单，自愿接受签证机构的处罚，并负│
│ │□ │法律责任。 │
│ │□ │ │
│ │ │ 申报人签名：_____________单位盖章： │
│ │ │ │
│ │ │ 联系电话：______________申报日期：200 年 月 日 │
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│由 │检验部门签收 │ │ 验│ 总金额(RMB)│ │
│检 ├───────────┼────────┤ ├──────┼───────────┤
│验 │出境货物通关单号 │ │ 证│ 计费人 │ │
│检 ├───────────┼────────┤ ├──────┼───────────┤
│疫 │金伯利进程国际证书号 │ │ 费│ 收费人 │ │
│机 ├───────────┼────────┤ ├──────┼───────────┤
│构 │发送电子邮件日期 │ 200 年 月 日│ │ │ │
│填 ├──┬────────┴────────┴──┴──────┴───────────┤
│写 │备 │ │
│ │注 │ │
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