(0)否 (1)是
　　B16A、如果有医生诊断，是什么慢性病：（1）第一种疾病 （疾病名称）
　　　　 （按就医的经常性依次填写）　 查填第一种疾病编码　
　　B16B、(2)第二种疾病 （疾病名称）
　　　　　查填第二种疾病编码
　　B16C、(3)第三种疾病 （疾病名称）　
　　　　　查填第三种疾病编码　
　　B17、 调查前一年内，您因病伤、分娩等原因住过几次医院：(回答一次及以上者，转问住院调查表)　
　　B18、 在调查前一年内，有医生诊断您需要住院，而您未能住院的次数：
　　B18A、未能住院主要原因： （1）没必要　（2）无时间　（3）经济困难　（4）医院服务差　（5）无床位　（6）其他
　　3、15岁及以上住户成员失能和残障
　　1　总的健康
　　C1、您对自己健康状况打一个分（最好健康为100分，最差健康为0分，您认为您的健康可打多少分？）
　　C2、总的来说您目前的健康状况如何？
　　1.很好　2.好　 3.一般　4.差　　5.很差
　　C3、过去30天您工作或做家务的困难程度?
　　1.没有　2.轻度 3.中度　4.重度　5.极度
　　1　活动性
　　C4、过去30天您在行走方面的困难程度?
　　1.没有　2.轻度　3.中度　4.重度　5.极度
　　C5、过去30天您在剧烈活动，如跑3公里（或同等程度）或骑车的困难程度?　
　　1　自理能力
　　C6、过去30天您自理方面，如洗衣或穿衣的困难程度?
　　1.没有　2.轻度　3.中度　4.重度　5.极度
　　C7、过去30天您在照顾和维持生活起居和自身外表方面如刷牙、洗澡、梳头、穿衣等的困难程度？
　　1.疼痛和不适
　　C8、过去30天您的身体疼痛程度?
　　1.没有　2.轻度　3.中度　4.重度　5.极度
　　C9、过去30天您的身体不适程度？
　　1.没有　2.轻度　3.中度　4.重度　5.极度
　　1　认知　
　　C10、过去30天您在集中精力或者记忆方面的困难程度?
　　1.没有　2.轻度　3.中度　4.重度　5.极度
　　C11、过去30天您在学习新事情，如去一个陌生地方、学游戏等的困难程度?
　　1　人际关系　
　　C12、过去30天您在人际关系或社交方面的困难程度?
　　1.没有　2.轻度　3.中度　4.重度　5.极度
　　C13、过去30天您在处理同他人的冲突和紧张关系时的困难程度?
　　1　视力
　　C14、您戴眼镜或隐形眼镜吗？
　　1.戴　

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