7.(如您是学生)， 您因这次病伤，休学了多少天数？
　　8.(如休工休学在家，其中：) 卧床多少天数？
　　9.您患病后，是否进行了治疗？　　　　　
　　10.未治疗原因：
　　(1)自感病轻 (2)经济困难 (3)无时间　(4)交通不便 (5)服务差　(6)无有效措施　(7)其他
　　11.如您进行了治疗，采用什么方式：
　　(1)自我医疗(跳问17.)　 (2)找医生看病治疗　(3)自我医疗和看医生
　　12.如您看医生， 在14天内为该病看过几次？　(填写具体次数)
　　13.您在哪看病？
　　14.就诊地点是否为合同医疗机构
　　(1)是　(2)否　(3)没有定点医院
　　15.您14天内为治疗该病看医生， 总共花费了多少医药费用(元)?
　　15A.本次就诊的医疗费用支付形式：
　　15B.这些医药费用中，已报销多少元？
　　16.您为看病， 在14天内花费多少交通及其他费用(元)？
　　17.如自我医疗，药品从哪来？　　　　　　　　　　　　　　　
　　17A.若为购买，您两周购药品的花费是多少元?　　　　　　
　　2、住院情况调查
　　1.您住院原因：
　　(1)疾病　(2)损伤中毒　(3)康复　(4)计划生育　(5)分娩　(6)其他
　　2.您因疾病或损伤中毒等住院的疾病名称?　　　　　　
　　2A.您因疾病或损伤中毒等住院的疾病名称?　　　　　　
　　3.调查前一年内， 因这种病伤住过几次住院?　 (填具体次数)　　　
　　4.本次住院的入院时间： (　　　 年/　　 月/　　　日)　　　　　
　　5.本次住院的医院类型：
　　6.这次住院，从医生决定住院到住进医院，您共等待多长时间？　　　
　　7.这次住院，您是否做过手术?　　　　　　　　　　　　
　　8.这次住院的住院天数：　　　　　　
　　9.您这次出院是由于：
　　10.如您自己要求出院，原因：　　　　　　　　　
　　11.这次住院，总共支付多少住院费和医药费(元)?　　　
　　11A.这次住院费用是如何支付的？　　　
　　11B. 如您享有任何一种医疗保障，这次住院医药费报销了多少元?　　　
　　12.这次住院，您所花费的车旅费、营养伙食费、陪护费是多少元?　　　　　　
　　13.此次住院自付的费用：　　　　　
　　3、15-49岁已婚育龄妇女情况调查
　　1、初次月经来潮年龄（岁）　　　
　　2、您结婚的次数　　

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