××××：
你单位制造的×××，经审查，符合医疗器械产品自用规定，准许在你单位使用。自批准之日起有效期二年。
特此证明
××药品监督管理局
××××年××月××日
医疗器械产品制造认可表
准用号：×药管械(用)字××××第×××××××号
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┃医疗单位名称 │ ┃
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┃医疗单位地址 │ ┃
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┃制造场所地址 │ ┃
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┃产品名称 │ ┃
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┃规格型号 │ ┃
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┃产品标准 │ ┃
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┃产 │ ┃
┃品 │ ┃
┃性 │ ┃
┃能 │ ┃
┃结 │ ┃
┃构 │ ┃
┃及 │ ┃
┃组 │ ┃
┃成 │ ┃
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┃产 │ ┃
┃品 │ ┃
┃适 │ ┃
┃用 │ ┃
┃范 │ ┃
┃围 │ ┃
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┃备注 │ 年 月 日 ┃
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